Accueil Hospitalier d'un Polytraumatisé

I - Définitions & Epidémiologie :

• PT = Blessé grave chez qui le retentissement de l'atteinte lésionnelle met en jeu le pronostic vital
• PT = Blessé dont les lésions se potentialisent et mettent en jeu le pronostic vital, sa stratégie de prise en charge repose sur 1'urgence thérapeutique et la précision diagnostique
• PT = Traumatisé grave devant bénéficier des structures d'un SAU et dont les indices de gravité IGS, lSS, ...permettent un pronostic .
• PT = Blessé grave présentant plusieurs lésions, dont au moins une met en jeu, à court terme le pronostic vital

• PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE :
  • AVP :
    • alcoolémie élevée dans + de 20 % des cas
    • homme jeune
    • vie sociale ultérieure ?
  • Lésions vitales pour 10 à 15 %
  • >10 000 morts/an

• MORTALITE :
  • 50 % sur les Iieux de 1'accident :
    • Prévention primaire : de 1'accident
    • Prévention secondaire : survenue de lésions vitales
    • Ex : rupture cardiaque, rupture des gros vaisseaux, intrathoraciques, trauma crânien grave.
  • 30 % dans les premières heures : Lésions immédiatement vitales
  • 20 % dans les jours ou semaines suivantes
    • Ex : SDRA, sepsis, défaillance multiviscérale
    • Affecté par les événements des premières heures

• CHANCES OPTIMALES DE SURVIE = SYSTEME ORGANISE DE REANIMATION TRAUMATOLOGIQUE

II - Mécanisme lésionnel :

• Eléments évalués et fournis par l'équipe du SAMU
• Orientation diagnostique +++

II.1) Choc direct :

• agent tranchant : lésion pénétrante (trajet +++)
• agent contondant : contusion (localisation)
• compression violente ou prolongée

II.2) Choc indirect :

• décélération brutale
• effet de souffle (blast)
• hyperflexion-extension de la tête entraîne lésions vertébro-médullaires

II.3) Interrogatoire et examen des lieux :

• vitesse
• hauteur
• impact sur sol dur
• déplacement des structures après explosion
• notion de morts dans le véhicule (choc violent)

III - Prise en charge pré-hospitalière :

• évaluation atteintes lésionnelles
• début traitements défaillances vitales quand elles sont présentes (respiratoire, hémodynamique, neurologique)
• orientation du patient vers structure adaptée pour sa prise en charge
• permet préparation accueil du PT en fonction des constatations initiales

IV - Accueil hospitalier :

• Se fait au mieux dans SAU (Service d'Accueil des Urgences) : structures, plateau technique, équipes multidisciplinaire disponibles.

IV.1) Intervenants :

• Equipe SAMU
• Médecins anesthésistes
• lnfirmiers DE
• IADE
• Aides-soignants
• Brancardiers
• Equipes chirurgicales spécialisées
• Laboratoires
• Radiologues 
• Banque du sang 
• Personnel des différents blocs opératoires 
• Réanimation chirurgicale ...

IV.2) Actions à mener :

• Accueil SAMU
• Transmission
• Déshabillage
• Gestes d'urgence
• Identité
• Admission
• Etiquettes
• Branchement du monitoring
• Abords veineux et artériels
• Bilans biologiques
• Contrôle de l'hémodynamique, remplissage
• Contrôle de la ventilation, intubation
• Bilan radiologique
• Echographies
• Mise en condition
• Récupérer bilans et examens
• Anesthésie
• Stratégie thérapeutique
• Décision opératoire
• Analgésie, anesthésie
• Dossier de soins
• Contact avec la famille du patient
• Nécessite coordination +++, équipe organisée

V - Préparation de l'arrivée :

V.1) Situation et intervenants :

V.1.A) Lieu d'accueil :

• "salle de déchocage" (souvent site inclus dans la salle de réveil)
• Proximité des blocs opératoires et des autres structures
• structure équipée pour monitorage multiple et invasif, gestes d'urgences, réanimation
• Disponibilité des équipes médico-chirurgicales
• Formation du personnel Médical et Paramédical
• Rentabilité des structures et des équipements

V.1.B) Composition de I'équipe :

• répartition des tâches +++
• Equipe médicale : au moins 2 MAR (1 responsable-coordinateur, 1 techniqueur, l'examinateur étant le médecin disponible le plus rapidement ou au mieux un 3° médecin)
• Equipe paramédicale : 1 IDE et éventuellement 1 IADE qui suivra le patient au bloc, 1 AS
• Coopération avec les autres équipes médico-chirurgicales impliquées dans I'urgence .

V.2) Equipement et logistique :

• Les taches à mener de front sont très nombreuses!
• Equipe nombreuse, motivée , rodée \
• Partage des taches mais tout le monde participe et doit connaître les locaux
• Organisation, communication et anticipation
• Appel SAMU - accord des équipes à priori concernées
• Pré-alerte : Anesthésistes-ranimateurs - Chirurgiens - Bloc - Radiologues - Laboratoires - Banque du Sang (O négatif ?)
• Vérification de la salle de déchocage le matin

V.3) Monitorage :

• Mise en oeuvre immédiate à l'arrivée du patient
• Scope multifonction :
  • ECG 3 dérivations, 5 brins, segment ST
  • PANI
  • SpO2
  • PetCO2
  • Température
  • Pressions Invasives (1 à 2)
  • Portable et autonome/batteries
  • respirateur : en fonction sur ballon testeur, oxygène mural, aspiration, matériel d'intubation, respirateur de transport, obus d'O2
  • ECG
  • Sonde Gastrique : en aspiration / voie nasale ( sauf si TC ) ou orale
  • Sonde Urinaire: sauf traumatisme du bassin chez homme
  • A disposition: défibrillateur et entraînement électrosystolique externe puis sì besoin Peace Maker et sonde endocavitaire
  • cathéters (artériel, cathéter centraux, désilets)
  • drainage thoracique (kit prêt non ouvert, avec récupérateur)
  • solutés
  • drogues (anesthésiques, de réanimation, ATB)
  • hémocue
  • blood pump
  • accélérateur réchauffeur de perfusion type Level One
  • Bair Hugger
  • Dossier déchocage prêt avec :
    • annuaire spécifique urgence/déchocage
    • feuilles de :
      • surveillance = feuille anesthésie
      • demandes d'examens pré-remplies et tubes prêts
        • Groupe RAI en urgence !!
        • NFS plaq
        • hémostase (TP, TCA, Fibrinogène, PDF)
        • iono sg complet (avec glycémie, Ca, Ph, Mg)
        • lactates
        • GDS
        • enzymes (transaminases, CPK avec +/- MB, LDH, amylase, lipase)
        • recherche toxiques principaux et alcoolémie
        • sérologies pré-transfusionnelles
  • dossier transfusionnel
  • Brancard type Stryker radiotransparent avec G suit ouverte posée dessus

VI - Prise en charge à l'arrivée :

VI.1) Poursuite de la réanimation en cours

VI.2) Installation et mise en condition :

• 1 MAR techniqueur, 1 IDE, 1 AS
• Monobloc strict avec minerve cervicale et poursuite du monitorage lors du passage sur le brancard du déchocage
• Monitorage : scope, PANI en attente PAI, SpO2, PetCO2 si intubé/ventilé
• Vérification de l'intubation et mise sous respirateur en FiO2 = 100%
• Vérification et fixation des voies veineuses en place
• Mise en place de voies veineuses complémentaires de gros calibre, et centrales souvent (fémorales, jugulaires internes), d'un cathéter artériel (radial ou fémoral ++)
• Prélèvement du bilan biologique le plus rapidement possible et envoi (groupe +++), hémocue immédiat permettant d'aller chercher du sang en même temps
• Vérification de l'identité et admission administrative du patient à l'hôpital

VI.3) Transmissions

• Le médecin du SAMU - le médecin coordinateur

VI.4) Evaluation, prise en charge des fonctions vitales :

• Le médecin coordinateur +/- 1 médecin examinateur, 1 IDE
• Dégager les premières priorités :
  • intubation ?
  • drainage thoracique ?
  • anesthésie, analgésie ?
  • Urgence hémorragique nécessitant un geste immédiat ?

VI.5) Examens paracliniques et avis spécialisés :

• Le médecin coordinateur
• Les intervenants (radiologues, chirurgiens)
• Bilan radio initial systématique :
  • rachis cervical de profil
  • radiographie thoracique de face
  • bassin de face
  • échographie abdominale :
    • liquide dans la cavité abdominale ?
    • lésion traumatique d'un viscère abdominal ?
    • plèvres, péricardes
• ECG systématique (délai moins urgent si pas d'orientation clinique initiale)
• Echocardiographie transthoracique +/- transoesophagienne fréquemment nécessaire :
  • choc décélératif +++
  • éléments cliniques et/ou radiologiques faisant suspecter un traumatisme de l'aorte

VI.6) Décision de passage au bloc opératoire ou d'examens complémentaires en dehors du déchocage :

• Le médecin coordinateur
• Les intervenants (radiologue, chirurgiens)

VII - Diagnostic et traitement des défaillances vitales :

VII.1) Objectifs :

• Normaliser l'hématose et traiter l'insuffisance circulatoire aiguë, respiratoire aiguë
• Diagnostiquer les lésions responsables d'une détresse et celles méconnues qui peuvent aggraver l'état du patient
• Orienter les examens complémentaires de première urgence
• Détecter rapidement les indications opératoires vitales prioritaires

VII.2) Détresse respiratoire :

VII.2.A) Signes de détresse :

• Fréquence respiratoire (élevée, basse)
• Anomalie de l'ampliation thoracique (volume, asymétrie)
• Tirage
• Respiration paradoxale
• Pauses
• Cyanose
• Sueurs
• SpO2

VII.2.B) Mécanismes :

• Extra-pulmonaires :
  • lésions système nerveux central
  • hémodynamique
• Thoracopulmonaires :
  • obstruction des VAS (langue, corps étranger)
  • trachéobronchiques (obstruction par corps étrangers, traumatisme)
  • pleural (pneumothorax +/- hémothorax), parenchymateux (contusion pulmonaire, inhalation, atélectasie)
  • pariétal (fractures, volet)

VII.2.C) CAT initiale :

• Tout concours à l'hypoxie

• Liberté des VAS
• Oxygénothérapie en VS
• Intubation avec toutes les précautions particulières :
  • estomac plein
  • rachis cervical suspect de principe
  • défaillance hémodynamique associée ou potentielle lors de l'induction
• Drainage d'un épanchement pleural après radiographie thoracique
• Analgésie si limitation respiratoire algique +++
• Fibroscopie si hémoptysie
• Décision chirurgicale parfois urgente (exple : rupture trachéale)

VII.3) Détresse circulatoire :

VII.3.A) Signes :

• Tachycardie (causes multiples)
• Bradycardie paradoxale
• Pouls périphériques (palpables ? symétrique ?)
• Temps de recoloration
• HypoTA (mais PA normale initiale n'élimine pas le diagnostic)
• Polypnée
• Anxiété voire troubles de la conscience

VII.3.B) Mécanismes :

• 1° cause = HYPOVOLEMIE par HEMORRAGIE (80%) adiastolie
  • Extériorisée :
    • tête
    • cou
    • membres
    • ...
  • Interne : risque de sous-évaluation +++
    • thorax : vaisseaux intercostaux, médiastinaux,...
    • abdomen : organes pleins, vaisseaux
    • rétropéritoine : bassin, reins, aorte et veine cave inf
    • os : approximation des pertes sanguines au cours des premières heures :
      • bassin = de 1 l à plus d'une masse sanguin
      • fémur = 2 l
      • tibia = 1 l
      • humérus = 0.5 l
      • rachis = 0.5 l par corps vertébral, 0.3 l par apophyse transverse
      • côte = 0.125 l (en l'absence de ldésion vasculaire costale associée)
• Autres causes (20%) :
  • compressions endothoraciques (pneumothorax, hémothorax massif, tamponnade)
  • vasoplégie (médicaments, lésions SNC)
  • traumatismes cardiaques (contusion, lésions valvulaires, rupture septale)
  • embolie gazeuse ou graisseuse

VII.3.C) CAT initiale :

• Conséquences du choc hémorragique :
  • la volémie
  • la déglobulisation
  • la perte des facteurs de coagulation

• Remplissage vasculaire (cristalloïdes, macromolécules) ++
• Récupération d'un hémothorax drainé si abondant et actif
• Transfusion de CG en fonction de l'Hb (transporteur d'oxygène)
• Transfusion éventuelle de PFC en fonction de l'hémostase
• Gestes d'hémostase quand hémorragie extériorisée
• G Suit (effet remplissage +/- hémostase)
• Décision chirurgicale +/- urgente en fonction de la cause reconnue du choc
• Catécholamines si choc incontrôlable avec nécessité décision opératoire le plus souvent

VII.4) Détresse neurologique :

VII.4.A) Signes :

• Troubles de la conscience (intervalle libre ?)
• Score de Glasgow
• Signes de localisation
• Pupilles +++
• Coma profond avec troubles neurovégétatifs
• Eléments en faveur d'une lésion médullaire

VII.4.B) Mécanismes :

• Lésions crânio cérébrales et médullaires
• Défaillance respiratoire, hémodynamique

VII.4.C) CAT initiale :

• Contrôle des défaillances circulatoires et ventilatoires (aggravent la détresse neurologique par baisse de la pression de perfusion cérébrale et hypoxie cérébrale et son pronostic)
• Oxygénothérapie, intubation et ventilation facile mais nécessitant une induction anesthésique, contrôle de la PaCO2 sans hypocapnie, ni hypercapnie, ni surtout de variations brutales
• Décisions neurochirurgicales : extra-dural surtout
• Discuter corticoïdes dans les trauma médullaires, décisions chirurgicale +/- urgente

VII.5) Bilan des lésions associées :

• Examen clinique
• Examens complémentaires sur place (essentiellement radio)

VIII - Deux situations :

VIII.1) Patient stabilisé :

• Mise en évidence d'une lésion rapidement chirurgicale car risque vital = bloc opératoire, mais après évaluation clinique et paraclinique la plus complète, sang isogroupe isorhésus disponible
• Si non, poursuite du bilan lésionnel nécessitant de quitter la salle de déchocage :
  • TDM crâniocérébral +/- rachis :
    • TC = indication formelle deTDM dans le cadre d'un polytraumatisme
  • TDM thoracique :
    • médiastin antérieur, postérieur
    • épanchements pleuraux
    • lésions pulmonaires
  • TDM abdominopervien avec bassin
  • Radio standardt (rachis entier F+P systématique) +/- extensif en fonction de la validité de l'examen clinique (exple : patient dans le coma)
  • Artériographies (aortographie,...)
• Au terme du bilan, possibilité de décision opératoire, de radiologie interventionnelle

VIII.2) Patient non stabilisé :

• Transport rapide :
  • vers le bloc opératoire si indication après bilan lésionnel orienté rapide
  • vers le TDM cérébral si défaillance neurologique prédominante