Les Blasts

I - Définition :

• Blast = ensemble des lésions organiques liées à la transmission des ondes explosives
  • blast primaire : action de l'onde de choc proprement dite
  • blast secondaire : criblage de la victime par des débris projetés à grande vitesse
  • blast tertiaire : projection de la victime contre son environnement
  • blast quaternaire : lésions par brûlure, ensevelissement, intoxication par fumée, contamination chimique ou radio-active
• Lésions = Blessé - Brûlé - Blasté - Bouleversé
• Effets de l'explosion :
  • libération de chaleur par incendie
  • augmentation de pression (blaste primaire)
  • projection (d'objets et de la victime)

II - Mécanismes physiques et lésionnels :

2.1) Nocivité de l'onde de choc est fonction de :

• ses paramètres physiques propres :
  • importance de la pression de crête
  • brièveté du temps de montée en pression
  • durée de la phase positive
• des conditions de propagation :
  • milieu de propagation
  • réverbération
• des facteurs individuels :
  • position du sujet
  • son poids
  • la nature de la surface absorbante

2.2) Trois mécanismes lésionnels :

• implosion des organes creux :
  • air contenue dans ses organes va être comprimé par la surpression puis brutalement se détendre => rupture pariétale
• pulvérisation :
  • <- passage de l'onde de choc dans des tissus de densité différente
  • => différence de résonnance au passage de l'onde qui induit un phénomène de fragmentation de l'interface
• forces d'arrachement et de compression :
  • <- différences d'accélérations au sein de tissus de densité inhomogène
  • => impaction des tissus dense contre tissus de moindre densité

III - Conséquences physiopathologiques :

3.1) Lésions pulmonaires :

• liées l'impact du plastron costal sur le parenchyme pulmonaire sous-jacent à l'origine de déchirures des parois alvéolaires, de désinsertions des structures vasculaires péri-alvéolaires et de l'épithélium bronchiolaire
• => rupture interface liquide-gaz avec "fistule alvéolo-veineuse"
• => oedème lésionnel
• => embolie gazeuse
• => pneumothorax
• => pneumomédiastin
• Seuil de lésion = 100 kPa

3.2) Lésions abdominales :

• Explosions sous-marines ++
• Lésions des organes creux :
  • colon ++
  • <- phénomènes d'implosion
  • <- phénomènes ischémiques
• Lésions des organes pleins :
  • foie, rate, reins
  • <- phénomènes d'arrachement et de compression
• Seuil de lésion = 150 kPa

3.3) Lésion du pôle céphalique :

• Lésions auditives :
  • <- enfoncement tympanique brutal qui se transmet par l'intermédiaire de la chaîne ossiculaire à l'oreille interne
  • otalgie
  • surdité
  • acouphène
  • voire otorragie
  • examen otoscopique : rupture tympanique, affirme blast (=marqueur du blast)
  • Seuil de rupture = 50 kPa (vitres brisées)
• Lésions laryngées :
  • <- impact du squelette cartilagineux sur la muqueuse laryngée
  • pétéchies du vestibule laryngé
  • voire placard ecchymotique de la muqueuse trachéale
  • larynx : organe extra-auditif le plus sensible au blasts répétitifs
  • lésions laryngées => suspecter lésions viscérales (pulm ou gastro-intestinales) car seuils de lésion sont proches
• Lésions méningo-encéphaliques :
  • <- liées aux forces d'arrachement et de compression
  • gravité variable
  • pétéchies cérébro-méningées
  • voire hémorragie intracrébrale ou extracérébrales massive
• Lésions oculaires :
  • <- liées aux forces d'arrachement et de compression
  • atteintes variables
  • luxation du cristallin
  • hémorragie du vitré
  • décollement rétinien
  • voire éclatement du globe oculaire

IV - Prise en charge :

4.1) Conséquences immédiates :

• victimes qui restent sur place : indemnes, incarcérées, blessées
• victimes qui fuient : indemnes, blessées

4.2) Premières actions :

• reconnaissance du site (accessibilité,...)
• recherche de victimes à proximité et à distance

4.3) Situation clinique :

• victime apparemment indemne
• victime = polyagressée
• victime = blastée grave pur

4.3.A) Victime apparemment indemne :

• Examen otoscopique systématique :
  • Si blast auriculaire
    • hospitalisation avec surveillance en USI durant 48 h
  • Si pas de blast auriculaire :
    • décision d'hospitalisation repose sur la potentialité d'un blast appréciée par l'anamnèse :
      • importance de l'explosion
      • distance par rapport à l'explosion
      • nature du milieu où s'est propagé l'onde (notamment si explosion en milieu clos)
      • position victime par rapport à l'explosion
      • protections éventuelles

4.3.B) Victime = polyagressé :

• Examen otoscopique systématique
• Blast primaire vient compliquer polytraumatisme évident
• Prise en charge de la détresse respiratoire :
  • ventilation artificielle :
    • si VC en pressions positives avec +/- PEP : risque embolie gazeuse et/ou pneumothorax compressif
    • => pas de PEP, limiter les pressions (sédation, curarisation)
  • ventilation non invasive : +++
  • intérêt de la jet ventilation en milieu hospitalier
• Prise en charge de la détresse circulatoire :
  • remplissage vasculaire adapté
  • risques :
    • surcharge coeur droit
    • majoration oedème pulmonaire

4.3.C) Victime = blasté pur grave :

• tableau rare
• même problèmes de sratégie thérapeutique respiratoire et circulatoire que précédemment

4.4) Prise en charge psychologique :

• nécessité
• troubles immédiats et secondaires
• prise en charge par :
  • équipe médicale
  • secouristes
  • équipe spécialisée
• expression du vécu...

4.5) Conclusion :

• Prise en charge des victimes d'attentats par explosion pose 3 problèmes :
  • celui des critères de suspicion de blast
  • celui de la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre
  • celui de la prise en compte des répercussions psychopathologiques