Le Brulé

I - DEFINITION :

• C'est la destruction cellulaire massive de la peau et des structures sous jacentes.
  Il existe différents types de brûlures :
  • thermique
  • électrique
  • chimique (caustiques)
  • par radiation
• La brûlure thermique :
  • évolution en 2 phases :
    • choc hypovolémique (24 à 48 heures) : fuite liquidienne (plasmorragie) par modification de la perméabilité capillaire
    • phase métabolique :
      • destruction de la barrière cutanée et parfois des tissus sous-jacents = écorché.
      • phase plus longue à haut risque infectieux

II - PHYSIOLOGIE :

• Deux phénomènes :
  • sous l'effet de la chaleur = fuite capillaire (eau, Na, protéines), hyperperméabilité = plasmorragie
  • collection :
    • soit vers l'intérieur = oedème
    • soit extériorisée = phlyctènes = effet buvard
• On a à distance de la brûlure :
  • hyperperméabilité (si brûlure > 30%), durée 6 h
  • translocation sodée (pompe ne fonctionne plus, le sodium reste dans les cellules de la peau, des muscles non brûlés)
  • dépression myocardique qui vient se surajouter à l'hypovolémie
  • hémolyse (= 0,5% de la masse sanguine)

III - CONSEQUENCE DU CHOC +/- médiateur inflammatoire :

• HYPOVOLEMIE :
  • => PROTECTION DES ORGANES (cerveau, circulation coronarienne)
    • => ISCHEMIE
      • => souffrance splanchnique (ulcère de stress)
      • => vasodilatation périphérique cutanée
      • => insuffisance rénale

IV - RAMASSAGE :

• Enlever les vêtements non adhérent
• Refroidir la brûlure :
  • il doit être précoce (règle des 15 : 15 mn/15°)
  • couverture de gel d'eau (watter gel/Brulstop)
  • intérêt :
    • analgésie
    • diminution de la profondeur des lésions.
• Perfuser :
  • 20 à 30 ml/kg de Ringer Lactate pendant une heure
  • cathéter court en-dehors des zones brûlées
  • perfusion si brûlé à plus de 5% chez nourrisson, 10% chez enfant, 15-20% chez adulte
• Oxygénation +/- IOT
• Analgésie IV
• Réchauffer le patient car refroidissement rapide.

V - EXAMEN DES BRÛLURES :

• Circonstance de survenue (défenestré, blasté, inhalation, polycriblage...) / (incendie, explosion, AVP...)
• Surface corporelle brûlée : règle de Wallace
• Apprécier la profondeur :
  • superficielle :
    • respect total ou partielle de la membrane basale
    • phlyctène
    • exsudation
    • douleur
    • souplesse
    • poils adhérents
    • vitropression
    • = cicatrisation 15 jours par les kératinocytes
  • intermédiaire :
    • persistance des enclaves épidermiques des follicules pileux et sébacés
    • = cicatrisation moyenne en 21 jours
    • plus difficile à diagnostiquer
  • profond :
    • plus aucune possibilité de cicatrisation
    • = greffe
    • sécheresse
    • anesthésie
    • texture de cuir
    • poils sur compresse
    • pas de vitropression
    • couleur dépend de l'agent causal
    • aspect : noir, blanc, ivoire, rouge (hémolyse)
• Localisation particulière :
  • risque vital :
    • face
    • cou (inhalation fumée, oedème)
    • yeux => irrigation +++ Dacryosérum + protection oculaire (risque = cornée)
    • périnée (risque infectieux = anaérobie) => sondage urinaire avant oedème
  • risque fonctionnel :
    • mains
    • pieds
    • articulations (mise en position fonctionnelle)
    • brûlure circulaire, profonde :
      • => ischémie de membre
      • => asphyxie pour le cou
      • => escarotomie ou incisions de décharge en préhospitalier
    • paupières, bouche
  • risque esthétique :
    • face
    • mains
    • décolleté
• Atteinte pulmonairU :
  • inhalation de fumée = brûlure (thermique rare, chimique)
  • encombrement = poumon encrassé
  • onde de choc = blast
  • CO et acide cyanhydrique => O2 + Cyanokit ® (Hydroxocobalamine)
• Lésions associées :
  • celle qui aggrave le choc :
    • hémorragie
    • vasoplégie
    • hématocrite = hémoconcentration
  • celle qui sont aggravé par le choc ou traitement :
    • lésion pulmonaire
    • cérébrale
  • celle qui gène le traitement local :
    • fractures

VI - PRONOSTIC :

• Surface et profonde :
  • unité de brûlure standard (UBS) = somme des brûlure totale (3x % des brûlures profondes)
  • => moyenne si 50-100 UBS
  • => grave si 100 UBS
  • => gravissime si 150 UBS
• Age :
  • indice de Baux = âge + surface brûlée
  • 95% décède si > 100

VII - REANIMATION HYDROELECTROLYTIQUES :

• Parentérale :
  • ramassage = 20 à 30 ml/kg de RL
  • de 0 à 8 h = 2ml/kg de RL par % surface brûlée
  • de 8 à 24h = 0,5ml/kg si 30% de surface brûlée
  • de 24 à 48h = idem
• Entérale :
  • de 0 à 8h = 25ml/h à 0,5 cl/ml
  • de 8 à 24h = 25-50ml/h
  • de 24 à 48h = 1000-2000ml/h

VIII - SURVEILLANCE :

• Diurèse :
  • = 1 ml/kg/h
  • pas de glucose
  • va guider le remplissage qsp diurèse = 1 ml/kg/heure
• Hématocrite < 50%
• SpO2
• FC
• PA
• ...

IX - CHOC COMPLIQUE :

• Critères :
  • prise pondéral avec oedème
  • diurèse insuffisante
  • lactates > 5 mol/l
  • PVC haute
• Mise en place d'une Swan Ganz
• Plasmaphérèse ou hémofiltration

X - DOULEUR :

• Morphine ® :
  • IV après titration
  • d'emblée 2 mg chez l'adulte puis relais en PSE à 2-5 mg/h voire PCA
  • relais dès que possible en per-os (Skénan*, Moscontin*)
• Nubain ®
• BZD : Hypnovel ®
• Attention : BZD + Morphiniques = dépression respiratoire
• Anesthésie :
  • Hypnovel ®, GammaOH ®, Kétamine ®
  • si brûlure > 40 %

XI - MEDICAMENTS ASSOCIES :

• Pas d'anti-acide systématique
• Pas d'antibiothérapie systématique
• Héparinothérapie : 50 UI/kg sous contrôle laboratoire
• Vaccination

XII - TRAITEMENTS ASSOCIES :

• Toute dyspnée ou modification de la voix impose l'IOT (ballonnet basse pression)
• SG :
  • non en systématique
  • oui si évacuation aérienne
• SU : selon délai d'hospitalisation ( si délai > 2 heures )
• ATB : anti clostridium (gangrène gazeuse)
• Prophylaxie antitétanique
• Protection thermique +++
• Transport : poursuite du remplissage selon hémodynamique et diurèse

XIII - TRAITEMENT LOCAL :

• Lavage (Bétadine, savon...)
• Mise à plat des phlyctènes
• Rasage des poils
• Rinçage
• Emballage dans des draps stériles
• +/- Flamazine*

XIV - BRULURE CHIMIQUE :

• Mécanismes :
  • Acide = protéolyse
  • Base = protéolyse + saponification graisseuse (fonte musculaire)
• Brûlure profonde mais ne touche l'état général.
• Le traitement est le lavage.

XV - CONCLUSION :

• Confort thermique :
  • situation d'écorché = perte calorique
  • =>pansement occlusif, hyperchauffé.
• Lutter contre l'infection
• Hyperalimentation
• Couverture précoce des brûlures