CARDIOVERSION

I - Définition :

Réduction de certains troubles du rythme cardiaque par application d'une décharge électrique transthoracique.

Le choc peut être synchronisé aux complexes spontanées (évite déclenchement torsade de pointe ou TV) - c'est la CARDIOVERSION - ou asynchrone si pas de complexe identifiable - c'est la DEFIBRILLATION.

II - Anesthésie :

Anesthésie nécessaire quand le patient est conscient car :

• douloureux
• désagréable

Inutile et contre-indiquée si troubles du rythme mal supportés avec effondrement TA et perte de conscience : fibrillation ventriculaire (=TV) = arrêt cardiaque.

III - Physiologie :

Les cellules du tissus myocardique sont douées d'automatisme. Une dépolarisation aboutissant à un potentiel d'action propageable. Le rythme cardiaque est sous la dépendance de PM, de fréquence décroissante.

Principe du CEE (Choc Electrique Externe) :
Courant d'énergie suffisante : 30 à 50 J directement sur le coeur, 200 à 300 J sur le thorax.
Le but est de RESYNCHRONISER les cellules du tissu nodal pour restaurer le rythme sinusal.

IV - Indications :

• Cardioversion :
  • TDR auriculaires :
    • AC/FA ,
    • Arythmie,
    • flutter auriculaire
    • proposé après échec du ttt anty-arythmique
  • TDR Ventriculaires :
    • TV bien supportées,
• Défibrillation :
  • TV mal supportées,
  • fibrillation ventriculaire

V - Contre-indications :

• Insuffisance cardiaque évoluée (risque de passage en TV ou FV)
• Hypokaliémie (risque idem)
• Thrombose récente (oreillette, ventricule) : due aux TDR = risque embolie artérielle

VI - Impératifs :

• ANTICOAGULATION EFFICACE
• KALIEMIE NORMALE
• IMPREGNATION D'ANTIARYTHMIQUES (pour que le ttt tienne)

VII - Consultation pré-anesthésique :

• Classique avec attention particulière à :
  • ATCD cardiologiques et traitements suivis (anti-arythmique)
  • KALIEMIE +++ le jour du traitement
  • Anticoagulant relayé par héparine avec TCA = 1.5 à 2 x témoin
  • Airway
  • Anticoagulation

VIII - Conditions :

• Lieux :
  • service cardio
  • USI
  • salle de cathétérisme
  • avec gestion rigoureuse du matériel
• Salle sous la responsabilité de l'équipe d'anesthésie
• Chariot d'urgences, drogues, O2, respirateur , BAVU, intubation ,
• Monitorage classique : SpO2 , PNI + ECG -> CM5, V5 ou D2
• Enregistrement complet avant et après

IX - Anesthésie :

• Narcose ultra brève et pas de relâchement musculaire
• Pas d'analgésie et éviter inter action avec contractilité, excitabilité et conduction myocardique.

IX.1) Agents :

• PENTO : de - en - (2 mg/kg) => apnée, dépression myocardique, vasodilatateur
• ETOMIDATE : 0.2 à 0.4 mg/kg (serait l'agent idéal mais myoclonies) et association avec BZD augmente temps d'anesthésie, peu d'effet secondaire.
• PROPOFOL : 1 à 2 mg/kg. Le plus utilisé maintenant, inotrope négatif, vasodilatateur (peu à ces doses), douleur à l'injection, induction et réveil d'excellente qualité.

IX.2) Réalisation :

• Matériel vérifié
• scope en CM5
• monitorage + perfusion sur patient à jeûn
• prendre les constantes
• dénitrogénation en O2 à 100 %
• injection de la dose d'hypnotique prévue
• quelques insufflations au masque
• Mise en place des électrodes enduites de pâte conductrice en APEX Gauche (5^ème espace intercostal gauche) et Sous claviculaire Droit
• NE PAS TOUCHER LE LIT
• Choc à 3 Joules / Kg . ( jusqu'à efficacité en augmentant la puissance jusqu'à 360 J)
• Réoxygénation dès que possible jusqu'au réveil
• Surveillance hémodynamique pendant 2 heures après le choc
• ECG enregistré avant et après
• 300 J d'emblée pour défibrillation

X - Incidents - Accidents :

• Cardio-vasculaires :
  • hypoTA modérée brève et fréquente
  • bradycardie voire pause sinusale (Atropine +/- si besoin 0.5 mg IVD) au décours immédiat du choc ++ chez patient sous digitallique
  • FV => rechoquer rapidement +/- Lidocaïne
  • Echec (soit immédiat, sous dans les heures qui suivent...)
  • Lésions cutanées par brûlures applications systématiques de pommade cicatrisante et analgésique
  • Apnée prolongée, retard de réveil (si bas débit cardiaque chez insuffisant cardiaque)
  • Choc anaphylactique
  • Inhalation