Anesthésie en chirurgie abdominale

A - Chirurgie - Terrains :

I - Perturbations respiratoires :
- a) Syndrome restrictif :
  - CV :
    - baisse immédiate dès la 4° heure post-op, comme le VEMS.
    - réduction : 60% en chir sus-ombilicale, 40% en chir sous-ombilicale
    - normalisation lente : 15 j chir sus-omb, 7 j chir sous-omb
  - C.R.F. :
    - baisse progressive maximale à la 16° heure post-op
    - réduction : 30 - 40 %, normalisation en 7 - 10 j, en chir sus-ombilicale
  - Mode ventilatoire :
    - baisse VT (-20 à -40 %)
    - augmentation FR (+ 26%)
    - après laparotomie sus-ombilicale
    - respiration abdominale :
      - devient thoracique
      - paradoxale
      - travail des intercostaux
      - baisse expansion inspiratoire abdominale
      - baisse compliance
      - baisse toux
      - baisse soupirs physiologiques
  - En post-op :
    - baisse CRF, est dans la zone du volume de fermeture (ventilation dans cette zone) d'où microatélectasie. Cause : baisse force contraction du diaphragme
    - baisse VRE
    - augmentation volume de fermeture
    - ventilation dans la zone du volume de fermeture
    - baisse rapport ventilation/perfusion dans zone post inf des poumons
- b) Causes :
  - Incision/abord chirurgical :
    - entraîne traumatisme musculaire paroi abdo :
      - diaphragme a fonction altérée
      - muscles expiratoires lésés
    - la plus traumatisante : la médiane
  - Position du patient :
    - baisse volumes pulmonaires
    - augmentation volume sanguin central (qui occupe thorax et partie haute abdominale)

	DD	Déclive	Gynéco
baisse CV	10 %	15 %	18 %
baisse CRF	20 %	30 %	30 %

baisse VA/Q dans zones déclives (West)

Billot sous-costal : écrase dernières côtes et bases pulmonaires
Valves sous-costales : mises en place par chir pour dégager foie,..., compriment bases pulmonaires
Délabrement neuromusculaire : nerfs et muscles lésés
Anesthésie - Inhalation :
- effet respiratoire
- risques inhalation bronchique plus élevés
Au réveil : drains, pansements, pneumopéritoine résiduel, douleur ++, iléus (paralytique)

c) Conséquences - Complications :
- Hypoxie :
  - baisse PaO2
  - précoce : dès le réveil
    - car anesthésie résiduelle
    - car frissons thermiques
    - car augmentation consommation en O2
  - prolongée : évolue comme :
    - baisse CRF
    - baisse VA/Q
    - dysfonction diaphragmatique
    - effet Shunt
- Encombrement :
  - car accumulation sécrétions
- Micro-atélectasie, atélectasie des bases
- Surinfection pneumopulmonaire, pneumopathies nosocomiales entraînent 20 % complications pulmonaires
d) Facteurs de risque :
- durée > 3h30
- fonction respiratoire pré-op et gaz du sang (pas de parallèle entre résultats et le niveau de risque) prévoir ventilation post-op, réa
- tabac :
  - baisse clairance mucociliaire
  - augmentation volume de fermeture
- obésité :
  - augmentation volume de fermeture
  - baisse CRF et VRE
- âge :
  - augmentation volume de fermeture
  - baisse volumes et débits pulmonaires
  - baisse contrôle centrale de la ventilation (pas de réflexe d'hyperventilation)
  - baisse toux réflexe
- dénutrition :
  - muscles respiratoires faibles
- sepsis :
  - car augmentation consommation en O2

II - Perturbations hémodynamiques :
- anesthésie : augmentation capacitance veineuse
- décubitus dorsal : augmentation volume sanguin central
- a) Conséquences :
  - Stockage veineux dans les territoires déclives
  - Hypovolémie relative par baisse du retour veineux. Surtout quand :
    - position proclive (tête en haut)
    - billot
    - valves
    - changement de position
    - compression veineuse
    - clampage veine cave inf
    - fermeture paroi sous tension > 15 cm H2O (pas assez relâché), surtout quand hypovolémie préexistante
    - manipulation du foie
  - Surcharge sanguine, augmentation retour veineux. Surtout quand :
    - position gynéco
    - Trendelenbourg
    - décompression brutale (ablation tumeur)
  - Saignement dans le territoire opéré
- b) Causes :
  - traction sur le péritoine et les mésos
  - dilatation des sphincters (d'où réflexes sympathiques, parasympathiques)
  - pertes hydro-électrolytiques : ouverture du péritoine = 10 ml/kg/h de pertes due aux anses exposées à l'air
  - choc septique et toxique, exemple : pancréatite nécro-hémorragique
  - hémorragie
  - tumeurs sécrétantes :
    - phéochromocytome (sécrétion catécholamines +++)
    - carcinoïdes (moins grave)

III - Perturbations métaboliques :
- déshydratation
- hyperhydratation
- insuffisance rénale
- perturbations induites par la chirurgie per & post-op

a) Déshydratation :
- Hypovolémie :
  - baisse PA
  - augmentation FC
  - polypnée
  - oligurie
  - marbrures
  - baisse poids
  - troubles psychiques
- Biologie :
  - augmentation hématocrite : hémoconcentration
  - augmentation protides
  - hyponatrémie
  - perte de sel
  - insuffisance rénale fonctionnelle
- baisse PVC
- Causes :
  - pertes liquidiennes par voie haute :
    - vomissements
    - aspiration gastrique productive
    - dilatation gastrique pré & per-op
  - pertes liquidiennes par voie basse : diarrhées (d'où acidose métabolique, hypokaliémie, hypercholestérolémie)
  - pertes dues au 3° secteur : ascite,...
  - Composition des différents liquides :
    - estomac : riche en chlore et H+
    - bile : riche en Na et bicar
    - pancréas : riche en Na et bicar
    - intestin : riche en Na et chlore (et bicar)
    - colon : riche en Na et K

(mEq/l)	*Estomac*	*Bile*	*Pancréas*	*Intestin*	*Colon*
Na	20 - 120	130 - 160	100 - 150	50 - 150	125
K	5 - 30	5 - 15	2 - 15	2 - 15	34
Cl	50 - 150	100	50 - 100	50 - 130
*CO3-*	0 - 30	35 - 60	60 - 120	15 - 30
H+	40 - 80

b) Perturbations rénales :
- IR fonctionnelle :
  - baisse débit sanguin rénal
  - baisse filtration glomérulaire
  - aggravée ++ par :
    - inhibiteur enzyme de conversion
    - inhibiteur rénine angiotensine
    - AINS
- IR organique :
  - d'où nécrose tubulaire post-ischémique : choc, sepsis, hémolyse, CIVD, iode, ATB
  - néphropathie interstitielle aiguë : péni, céphalosporine
c) Perturbation per-op :
- Hyperglycémie :
  - par mobilisation des réserves glycogéniques
  - attention au diabète par apports glucidiques surveiller glycémie +++ en per et post-op
  - hyperosmolarité et polyurie si glycémie non contrôlée
- Rétention hydro-sodée :
  - augmentation poids
  - hyponatrémie
  - oligurie
  - ++ quand :
    - jeûne
    - préparation digestive pré-op
    - hypovolémie per-op
- augmentation catabolisme :
  - bilan azoté négatif
  - catabolisme protidique
- diminution des perturbations neuro-hormonales avec :
  - ALR
  - morphine à hautes doses
d) Perturbations hépatiques :
- Equilibre hydrosodé :
  - souvent perturbé
  - surveillance :
    - poids
    - périmètre ombilical
    - iono sang + urinaire
    - diurèse
  - souvent 3° secteur
  - Risques :
    - hypovolémie
    - diurétique :
      - à administrer avec prudence
      - risque :
        
        augmentation insuffisance hépatique
        
        insuffisance rénal
    - inflation sodée : entraîne ascite, oedème
    - transfusion : entraîne ictère, ascite
- Hypertension portale : entraîne anastomose porto-cave
  - varices oesophagiennes entraîne hémorragie digestive
  - chir sus mésocolique hémorragique (turgescence vaisseaux)
  - hypersplénisme
- Hémostase : perturbée
  - fragilité capillaire
  - plaquettes
  - facteurs TP : I, II
- Cholestase : vitamine K + facteur V normal : différent de l'insuffisance hépatocellulaire
- Fibrinolyse : CIVD
- de plus :
  - dénutrition fréquente avec hypo-albuminémie
  - risque infectieux accru avec morbidité +++

IV - Terrain : Dénutrition
- 1) Causes :
- Les causes sont :
  - baisse ingesta
  - augmentation dépenses énergétiques à cause du terrain :
    - cancer
    - radiothérapie
    - chimiothérapie
  - anomalies métaboliques
- Chez les patients atteints de :
  - cancer et traitements radiothérapiques & chimiothérapiques
  - ulcère
  - rectocolite ulcérante hémorragique
  - pancréatite chronique
  - maladie de Crohn
  - corticoïdes
  - cirrhose
  - diabète (DID grave)
  - insuffisances respiratoires, rénaux, chroniques.
- Mortalité importante chez les patients dénutris sévères, moindres chez les modérés.

b) Gravité :
- baisse forces musculaires (respiratoires +++)
- baisse cicatrisation (troubles trophiques)
- baisse défenses immunitaires (infection ++)
- baisse enzymes digestives, atrophie des villosités intestinales

cercle vicieux

c) Evaluation :
- Clinique :
  - questionnaire (Destsky) : habitudes alimentaires,...
  - perte de poids : critère de dénutrition
    - - 10 % du poids habituel depuis 6 mois
    - - 20 % du poids idéal depuis 6 mois
    - - 5 kg en moins de 3 mois
  - déficit des réserves (masse graisseuse), épaisseur cutanée tricipitale, mesure du tour du bras
  - déficit protéique
- Biologique :
  - albuminémie < 35 g/l ( ½ vie : 20 j)
  - protéines de ½ vie courte : protéines viscérales
    - pré-albumine : 2 j (+ courante)
    - transferrine : 8 j
    - rétinolbinding protéine : 12 h
  - créatininurie (/24 h) : estimation masse musculaire (prot. musc)
  - index créatininurie/taille (prot. musc.)
  - 3 méthylhistidine urinaure (/24 h) : catabolisme musculaire protéique (prot. Musc.)
  - lymphocytes et tests cutanés
  - bilans azotés (peu fiable)

V - Besoins nutritionnels :

Augmentation globalement par chirurgie

a) énergétique :
- pré-op : 25 kcal/kg/j
- post-op : augmentation : >= 35 - 40 kcal/kg/j
- apports énergétiques non protidiques :
  - glucides : 50 % : <= 4 g/kg/j
  - lipides : 50 % : 1 à 2 g/kg/j
b) protéique :
- pré-op : 0,8 - 1 g/kg/j
- post-op : augmentation : 1,2 - 1,6 g/kg/j
- acides aminés essentiels : augmentation en post-op
c) apport azoté :
- 150 à 200 kcal/j d'azote
d) sels minéraux :
- correction déficits hydro-électriques
- besoins accrus par l'anabolisme : K, Ph, Mg, Ca
e) vitamines :
- hydrosolubles : ½ vie courte, apport précoces important !
  - B (B1 : thiamine, B6) : besoin très augmenté et faible réserve, glycolyse épuise les stocks, malnutris et alcooliques ++)
  - B9 : acide folique : besoins augmentés post-op, sepsis, carence rapide
  - PP - C
- liposolubles : A, D, E, K : apport après 3 semaines
f) oligo-éléments :
- chrome : cofacteur insuline
- sélénium : cofacteur
- zinc
- cuivre : carence si aspiration gastrique
g) Nutrition artificielle :
- préopératoire :
  - durée = 10 jours si possible
  - dénutrition sévère + chirurgie majeur
  - exemple : cancer oesogastrique : baisse complications, baisse décès
- post-op :
  - durée >= 7 jours
  - dénutris sévères avant chir
  - opérés incapables de se nourrir avant une semaine (ingesta = 60 % des besoins thermiques)
  - complications post-op sévère :
    - augmentation besoins métaboliques
    - augmentation durée jeun
- type de chirurgie : n'est pas un facteur de décision
- âge, affection chronique (insuff resp, hépat) : ne justifient la nutrition artificielle
- pas de paramètres biologiques pour adapter
- critère d'efficacité : la clinique

B - Anesthésie Générale :

Analgésie et curarisation doivent être excellents.

Curarisation : entraîne " silence abdominal ".

1) Buts :
- baisse PIA (Pressions Intra Abdominales)
- baisse protrusion (sortie de l'abdomen) et mouvement des viscères
- baisse contraction réflexe des muscles pariétaux
2) Effets :
- baisse traumatisme pariétal et viscéral
- meilleure exposition
- opération sans traction
- baisse réflexes nociceptifs
- baisse durée
- augmentation qualité de fermeture
3) Besoins de curarisation :
- sus mésocolique : Twitch <5 à 10 %, TOF : 0 ou 1
- sous-méso : Twitch : 25 %, TOF : 2
4) Interférences médicamenteuses :
- Effets myorelaxants :
  - halogénés : augmentation durée et intensité du bloc
  - benzodiazépine
  - Dantrolène
- Plaque motrice :
  ++ en période de récupération du bloc moteur
  - AL
  - anti-arythmiques :
    - quinidine
    - bêtabloquant
  - ATB :
    - aminosides
    - colimycine
    - lincomycine
    - métronidazole (Flagyl)
5) Décurarisation :
- critère clinique :
  - head lift test 5 sec
  - 90 % au Twitch
- critère électromécanique : 90 % au Twitch
- antagoniste : Néostigmine + Atropine

C - ALR :

1) Chirurgie sus-mésocolique :
- niveau D4
- Péridurale :
  - insuffisante
  - gêne à la mobilité du diaphragme, écarteurs, valves
- AG légère :
  - confort
  - intubation en ventilation contrôlée
  - AL glotte
  - hypnotique
2) Chirurgie sous-mésocolique :
- colon G : D10
- colon D : D8
- mobilisation du grêle : D6, le plus souvent nécessaire
- MAIS :
  - baisse VRE
  - baisse toux
  - réchauffement +++
- rachianesthésie : limitée à <= D6.

D - Appareillage :

1) Voies veineuses :
- cathéter court périphérique :
  - indications :
    - perf isotonique, héparine
    - ATB
    - diurétiques
    - produits sanguins
  - ablation et culture si orifice cutané inflammatoire
- cathéter central : plusieurs lumières
  - indications :
    - mesure PVC
    - alimentation parentérale hypertonique
    - perf de plusieurs médicaments
    - voies veineuses périphériques non disponibles
2) Sondes :
- LEVIN : simple courant, siphonnage sur poche déclive
- SALEM : double courant, radio-opaque
- FAUCHER : simple courant, gros calibre pour lavage gastrique, guide geste chir sur oesophage
- BLAKEMORE : ballonnets compressifs, ttt varices oesophagiennes
- Sonde alimentation entérale : nasogastrique en jéjunale, parfois mise en place à la fin de l'intervention.
- Indications :
  - en chir réglée (per et post-op) :
    - ouverture péritoine
    - protection anastomose digestives hautes
    - stase gastrique, RGO
    - intervention longue
    - VC post-op
  - en urgence (pré-op) :
    - occlusion
    - péritonite
    - hémorragie digestive

E - Analgésie postopératoire :

1) La douleur
- traumatisme
- contracture musculaire
- distension viscérale
- drains
- sus-nombril >> sous-ombilical
- réflexes sympathiques et parasympathiques :
  - augmentation cortisol
  - augmentation glycémie ( stress)
  - augmentation catabolisme azoté
  - augmentation consommation en O2
  - inhibition respiratoire mécanique
  - baisse CRF
2) Les antalgiques mineurs :
- Paracétamol codéine ou dextropropoxyphène
  - attention cytolyse hépatique dès 10 g
  - 2 g/6 h, perfusion IV de 10 min
- AINS : kétoprofène (Profénid), naproxène (Apranax)
  - 50 mg x 4
  - précoce ++ pour être efficace
  - Accidents :
    - gastro-intestinaux
    - hémorragie
    - insuffisance rénale chez les gens prédisposés
    - allergie
    - allongement TS
    - interférence médicamenteuse (lithium,...)
3) Morphine :
- SC :
  - 5-10 mg/4 à 6 h
  - durée installation >= 1 h
  - effet >= 3 h
- IV :
  - titration en SSPI ou réa : 3 mg/10 min, jusqu'à 15 mg
  - PCA :
    - titration continue par le malade
    - dose de charge d'environ 3 mg
    - bolus : 1 mg
    - période réfractaire : 7 min
    - dose maxi/4 h
- Surveillance : IMPORTANT !!!
  - douleur : EVA < 30
  - somnolence
  - FR
  - satisfaction
  - doses consommées
- pas d'anxiolytique, ni neuroleptique
- Effets secondaires :
  - dépression respiratoire
  - nausées, vomissements,
  - retard de transit
  - rétention urinaire
  - prurit
  - somnolence
  - dysphorie, hallucination
  - hypertonie musculaire
  - travail abdominal
- CI PCA :
  - incompréhension
  - âge
  - obésité
  - apnée du sommeil
  - insuffisant respiratoire chronique
  - hypovolémie
- PCA est inefficace pour la douleur provoquée (exemple : kinésithérapie)
4) Morphine locorégionale :
- récepteurs opiacés corne post moelle
- avantages :
  - efficacité ++
  - tolérance
  - kinésithérapie ++
  - reprise transit
  - peu de somnolence
  - moins d'effets respiratoires
- Péridurale :
  - 0,1 mg/kg
  - 6 à 10 ml NaCl
  - durée : 18 h
- Intra thécale : (rachi)
  - 0,02 mg/kg
  - 2 ml G10%
  - durée : 24 h
- Inconvénients :
  - dépressions respiratoires
    - dernière injection per op >= 4 h
    - diffusion céphalique récepteurs encéphale
    - immédiate quand passage IV
    - retardée (intrathécale) : 12 h
  - prurit
  - rétention aiguë urine
  - nausée
  - hypoTA
  - baisse FC
  - sepsis
  - hématome
- position ½ assise quand injection
- surveillance horaire

F - Antibiothérapie prophylactique :

1) Buts :
- baisse fréquence des complications septiques post-opératoire
- ATB utilisés : adaptés aux germes les plus fréquemment rencontrés dans la chirurgie
- éviter effets secondaires
- éviter résistances +++
2) Flores digestives :
- estomac : pas de germes
- voies biliaires : pas de germes
- duodénum, jéjunum : aéro-anaérobies
- iléon : anaérobies stricts, entérobacter
- colon : anaérobies, E. Coli, entérobacter, strepto D
- rectum : levure, pseudomonas en plus
3) Antibio :
- Comment ?
  - IM, IV
  - pré et per-op
  - répétée : ½ vie ATB
  - brève (sinon : résistances)
- Pour qui ?
  - chir propre & contaminée
  - terrain pour chirurgie aseptique :
    - diabétique
    - cirrhose
    - immunodéprimés
    - corticoïdes
    - prothèses valvulaires
    - dénutris
    - personnes âgées

G - Risque thromboembolique :

1) Effets de l'AG :
- anesthésie et chirurgie entraînent augmentation stase veineuse car :
  - alitement
  - baisse activité musculaire des mollets (curares)
  - gène retour veineux
  - augmentation viscosité du sang
  - hyperfibrinémie
  - hypercoagulabilité post-op
2) Risques :
- chirurgie du petit bassin (colo-rectale)
- cancer
- âge > 60 ans
- obèse
- autres facteurs :
  - antécédents (phlébites,...)
  - varices
  - cardiopathie : insuffisance cardiaque décompensée
  - immobilisation (baisse autonomie)
  - infection (car hypercoagulation)
  - oestroprogestatif
  - hyperplaquettose
  - durée chirurgie
  - grossesse
3) Prophylaxie :
- mécanique :
  - surélévation membres inférieurs
  - bas contention
  - kinésithérapie
  - lever précoce
  - mobilisation
  - compression pneumatique intermittente
  - stimulation électrique
- hémodilution : baisse viscosité
- médicaments :
  - héparine
  - HBPM
  - risque hémorragique ?
- !! Mise en oeuvre avant début anesthésie et intervention.

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