Chirurgie
digestive
A - Oesophage :
- 1) Rapports anatomiques :
- bronches souches
- cross aorte
- canal thoracique
- nerf récurrent gauche
- veines cave inf et sup
- nerf pneumogastrique
- trachée
- coeur
- artères pulmonaires
- diaphragme
- 3 portions :
- 1/3 sup : chir ORL
- 1/3 moyen : chir
viscérale (laparotomie)
- 1/3 inf : chir viscérale
(thoracotomie)
- 2) Lésions :
- cancers +++
- lésions caustiques
- ...
- 3)
Difficultés techniques :
- pas de méso
- organe inextensible
- drainages lymphatiques
- rapports médiastin +++
- 4) Terrain :
- homme de plus de 40 ans,
alcoolotabagique
- BPCO, tuberculose
- cardio/artériopathie
- nutrition ?
- radio/chimiothérapie ?
- pathologies
digestives/métaboliques :
- gastrite
- ulcère
- insuffisance hépatique
- dénutrition
- localisations cancéreuses
multiples
- 5) But :
- oesophagoplastie
- rétablissement continuité
digestive avec :
- estomac
" tubulisé "
- colon (Droit ou
transverse) si estomac inutilisable
(ulcère, gastrectomie)
- curage lymphatique
- risque lésion des récurrents
- 6) CAT :
- Préparation du patient : 10 j
avant
- respiratoire ++ (kiné,
lutte contre infection,...)
- nutritionnelle ? IV 50
kcal/kg/j
- colique (mécanique et
antiseptique)
- hydroélectrolytique +++
- éradication des foyers
septiques
- Chirurgie :
- longue/hémorragique/décollement
( pertes plasmatiques et
hydroélectrolytiques)
- décubitus latéral
- exclusion pulmonaire
- compression cardiaque,
vasculaire : trouble du rythme, baisse PA
(++ quand tunnel rétrosternal pour
plastie)
- Changements de position :
DD - DLG - DD
- Anesthésie - Monitorage - Réa
per-op :
- analgésie et curarisation
+++
- silence diaphragme
++
- AG ALR (post-op)
- intubation sélective :
risque important d'inhalation
- voie veineuse
périphérique, remplissage, Jouvelet
- cathéter intra artériel
(PA, FC, GDS, Hb, bilans bio)
- cathéter central double
voie : du côté de la thoracotomie,
fémoral ?
- scope, hémodynamique avec
Swan ?, drogues vaso-actives,...
- sonde thermique,
réchauffement +++
- sonde gastrique, vésicale
- réa hydroélectrolytiques
- ATB (2), asepsie ++
- Réanimation post-op :
- drainages :
- thoraciques :
thorax et controlatéral,
ablation à J4-J6
- médiastinaux :
ablation à J2
- abdominaux
- RX pulm à la
sortie de bloc
- sondes digestives :
- aspiration
trans-anastomotique, dans la
plastie pour prévenir distension
- jéjunal de
nutrition : nasopharyngée ou
jéjunostomie (++)
- surveillance :
- fixation
- perméabilité
- compensation
- VC puis assistée :
- fibroaspiration à
la demande
- kiné respiratoire
++ (baisse CV 60%, CV doit être
> &l)
- anticoagulant, ATB,
asepsie
- Complication post-op :
- pleuropulmonaire :
- atélectasie,
oedème du poumon inf
- barotraumastisme
poumon sup
- inhalation, reflux
- hématome
médiastinal
- hémothorax
- hypoxie : ++, sevrage resp
précoce
- chylothorax : plaie canal
thoracique
- dilatation par nécrose du
transplant (colique ++) : dyspnée,
hyperthermie, hypoxie, choc précoce,
fistule
- lésion du nerf récurrent
: examen ORL post-op
- fistule : décès >
50%, anastomose sous traction, ischémie
- anastomose cervicale (25%
des cas) : oedème fébrile,
inflammation, désunion, pus dans salive
- anastomose médiastinale
+++ :
- liquide digestif
par drain thoracique
- hydro-pyo-PNO
- médiastinite
- insuff resp aiguë
- choc secondaire
- augmentation
douleur thorax
- toute perturbation
fébrile multiviscérale,
métabolique, psychique avec
polynucléose oriente vers le dgn
- ttt : drainage,
lavage, ATB, nutrition
- En post-op :
- analgésie
- kiné
- nutrition (pour
cicatrisation, contre infection)
- restriction hydrosodée
B - Estomac :
Estomac : très vascularisé, nombreuses
anastomoses, peut être hémorragique.
Rapport anatomiques :
- voies biliaires
- rate ++
- pancréas
- angle colique Gauche
- 1) Gastrectomie partielle :
- des 2/3 pour ulcère de
l'antre : Anastomose gastroduodénale (de
Péan) ou anastomose gastrojéjunal)
- avec vagotomie (pour diminuer
sécrétions gastriques) qui entraîne baisse
vidange gastrique, trouble motricité :
pyloroplastie.
- Terrain :
- lésions = ulcère
hémorragique, cancer
- anxiété ++ d'où bonne
prémédication
- alcoolotabagique
- sténose, stase d'où
préparer aspiration, lavage, perfusion,
ATB anaérobie
- hypovolémie,
déshydratation d'où troubles
hydroélectrolytiques
- dénutrition
- traitement (cf.
interaction cinétidine avec métabolisme
drogues anesthésie)
- constipation, fécalome
- Chirurgie :
- durée moyenne (plus d'une
heure) à longue (plus de trois heures)
- voie d'abord : médiane
sus-ombilicale
- Décubitus Dorsal :
proclive, billot, valves
- risques hémorragiques =
RATE
- risque voies biliaires
(duodénum) : septique
- Anesthésie :
- estomac plein
- analgésie + curarisation
pour silence diaphragmatique
- réflexes
neurovégétatifs entraîne douleur d'où
analgésie ++
- monitorage :
- scope, FC, PANI,
SpO2, VVP
- cathéter central
- Jouvelet
- sonde vésicale
- sonde aspiration
(Salem) sous-anastomotique
- Réa per-op :
- 10 ml/kg/h (pour viscères
à l'air) + 2 ml/kg/h (pour pertes
insensibles)
- antibioprophylaxie :
céphalosporine
- Surveillance post-op :
- aspiration gastrique
efficace, compensée, contrôlée, fixée
: aspect, volume, sang
- analgésie
- prophylaxie
thrombo-embolique
- kiné resp ++
- reprise transit, nutrition
IV
- drain, lame
sous-hépatique, lame sous-phrénique G
- 2) Gastrectomie totale :
- anastomose oesojéjunale et
jéjunojéjunale
- mise en place sonde alimentation
jéjunale par voie pharyngée ( systématique)
- chirurgie avec parfois voie
thoracique Gauche
- contrôle radiologique avec
hydrosolubles per os à J8-J10 pour fistules.
- Risque fistule sévère
C - Cholécystectomie :
- Chirurgie :
- geste simple par voie sous costale
D quand réglé, sous coelioscopie de plus en
plus
- antibioprophylaxie
- pose sonde gastrique pour per op
au moins
- temps hémorragique : décollement
vésicule biliaire du lit vésiculaire
- médiane sus-ombilicale si
difficulté opératoire, diffusion septique,..
- si lithiase isolée : geste simple
- pose drainage sous-hépatique
- En urgence :
- avec cholécystite aiguë
gangreneuse avec angiocholite (diffusion),
péritonite localisée
- terrain :
- âge +
- vieille lithiase
- état général altéré
- sepsis grave
- insuffisance hépatique ou
rénale
- ictère, trouble crase
- pancréatite
- fistule biliodigestive
- iléus biliaire
D - Lithiase voie biliaire principale :
- de plus en plus voie endoscopique avec
sphincterotomie
- si impossible : cholédocotomie + drain de
Kerh
- problèmes per-op :
- dissection difficile des voies
biliaires si fines
- pédicule hépatique :
- réflexogène
- HTP : hémorragique
- abord hile du foie :
hémorragique
- chir digestive associée si
anastomose intestinale ou si ouverture duodénum
- prélèvement bactério bile ++
- Réa post-op :
- aspiration gastrique
- drain de Cher : perméabilité,
fixation, compensation volume, contrôle radio
J10
- ATB
- vitamine K1
E - Duodénum :
Rapports anatomiques :
- voies biliaires
- voies pancréatiques : ampoule de Water,
sphincter d'Oddi
- vasculaire :
- pédicule hépatique, veine porte,
artère hépatique
- artère gastroduodénale
- artère splénique
- foie
- pancréas
- rate
- rein Gauche
- VCI
F - Pancréas :
- Lésions :
- pancréatite chronique
- faux kyste
- cancer (tête pancréas ++)
- ampulome vatérien
- tumeur duodénale
- tumeur des voies biliaires
- Le plus courant : adénocarcinome canaux
pancréatiques
- 75 % = tumeur tête
- fréquent, grave
- dilatation vésicule, sténose
canal Wirsung, dilatation duodénum
- facteurs de risque :
- génétique
- pancréatite chronique
- tabac, café, alcool
- Signes cliniques :
- diagnostic tardif (sauf
ampulome)
- ictère +++
- AG, perte poids
- diabète
- douleurs solaires (creux
épigastrique) : mauvais pronostique
- diarrhée graisseuse (=
malabsorption)
- hépatomégalie
- grosses voies biliaires
(stase)
- ascite
- métastase hépatique,
ganglion
- Diagnostique :
- Echographie
- TDM
- Echo endoscopique
- CPRE
- parfois occlusion
digestive haute (D2)
- Chirurgie : DPC
(DuodénoPancréatectomie Céphalique)
- section estomac
- section tête pancréas
- section voie biliaire
principale avec cholécystectomie
- section jéjunum
- vagotomie
- anastomose gastrojéjunale
- anastomose
cholédojéjunale
- anastomose pancréas
intestin grêle
- Per-op :
- intervention longue
- DD avec léger proclive,
billot, valves
- incision médiane
sus-ombilicale ou bi-sous-costale
(incision en chapeau de gendarme)
- sonde gastrique
systématique
- induction estomac plein
- pose sonde nasojéjunale
en fin d'intervention, parfois :
jéjunostomie à la place
- artère, KTC, sonde
vésicale
- anesthésie + curarisation
pour silence diaphragmatique
- analgésie +++
- contrôle HGT per-op
- remplissage ++,
compensation hydroélectrolytique
- ATB prophylaxie
- prévention
thrombo-embolique
- Complications post-op :
- hémorragie entraîne
réintervention :
- section gastrique
- ulcération
vasculaire secondaire au contact
d'une fistule
- rate
- infarctus mésentérique :
thromboses vasculaires après dissection
difficile
- pancréatite du pancréas
restant
- fistules ++ (d'où
somatostatine)
- pancréatique
(niveau anastomose pancréas
digestive)
- biliaire/digestive
: grave ! entraîne péritonite
secondaire d'où réintervention
- occlusion
- abcès sous-phrénique
(sous-diaphragme)
- ictère
- Pancréatectomie Gauche :
- avec splénectomie le plus souvent
- rapport : queue pancréas
attachée à la rate
- PNEUMOVAX vaccin
G - Le colon :
- Rapports anatomiques :
- L = 1,50 m, diamètre = 6 cm
- vascularisation :
- détermine dissection du
colon
- artère mésentérique inf
: colon Gauche
- artère mésentérique sup
: colon Droit
- colon transverse et sigmoïde sont
mobiles
- colon D et G sont fixes
- angle colon D a rapport avec
vésicule, grêle, uretère D
- angle colon G a rapports avec
estomac, pancréas, rate, uretère G
- rectum : colostomie G terminale
définitive
- Chirurgie : Trendelenbourg + gynéco. Voie
abdo ou périnéale
- Exérèses coliques et rectales :
- lésions :
- cancer : adénocarcinome
- tumeur villeuse
hypersécrétante (pertes ++)
- sigmoïdite
(diverticuloses)
- rectocolite
ulcéro-hémorragique
- terrains :
- personnes âgées
- dénutrition
- obésité
- polypathologies
(vasculaire ++)
- anémie ++
- hypovolémie
- subocclusion stase
- abcès par prolifération
microbienne du grêle et du colon droit
- préparation :
- régime sans résidu
- lavements, purges (PEG ++)
- ATB :
anaérobie, BGN, entérocoques,...
- Métronidazole
- Néomycine per os
- Vibramycine
- Erythro
- perfusion ++
- aspiration gastrique ?
- anticoagulants
- vitamines K1 ?
- installation et voie d'abord :
- sous-ombilicale (médiane
ou transverse)
- sus-ombilicale pour angle
G
- gynéco + Trendelenbourg
- périnée, double équipe
pour recto-sigmoïde
- durée moyenne à longue
- monitorage :
- sonde gastrique
- sonde vésicale
- per-op :
- éviscération, valves
- traction sur méso,
décollement
- analgésie ++,
curarisation pour silence diaphragmatique
- expansion volémique ++ :
- transsudation des
anses intestinales : 10 ml/kg/h
- insensibles : 2
ml/kg/h
- hémorragique :
quantifiable, surtout périnée
(difficile à quantifier) d'où
surveillance hémodynamique, Hb,
hématocrite, Jouvelet,
température (réchauffement)
- ATB prophylaxie
- post-op :
- clinique :
- FC, PA, scope,
température, SpO2
- sonde vésicale ++
- aspi gastrique
- drainage
- incision
- périnée
(Amputation Abdomino Pelvienne)
- stomie
- biologique
- Rx pulm, ctrl KTC
- bactério : ECBU,...
- Soins :
- analgésie
- kiné resp
- prévention
thrombo-embolique
- ATB ? (Flagyl)
- nutrition
- Complications :
- hémorragie sutures
anastomotique, périnée, rate
- fistule
intra/sous-péritonéale (grave ++)
- stomie : nécrose,
hémorragie, rétraction, fistule
- diarrhée : colon D,
colectomie totale
- rétention urinaire