Consultation d'anesthésie
Prémédication
Techniques
d'anesthésie
Buts :
- déterminer risque
anesthésique du patient,
- réduction mortalité et
morbidité périopératoire,
- définir stratégie pré,
per et postopératoire,
- établir une relation entre
anesthésiste et patient.
1 - Consultation pré-anesthésique :
1.1 - Antécédents médicaux (6)
- terrain allergique :
patient qui a au moins une allergie suivante :
- asthme (crise qui persiste)
: séjour en réa ? corticoïdes réveil la nuit
par dyspnée ?
- aspirine (urticaire?
eczéma ? toux ?)
- iode (quand ingestionde
crustacés, quand difficultés respiratoire lors
de désinfection avec iode mais pas lors
d'injection d'iode)
- médicaments
- aliments (thon puis avocat
: les + fréquent)
- ictère : éviter les
halogénés quand ictère dû à une hépatite.
- diabète :
- équilibre :
- si déséquilibre en
hypoglycémie : baisser l'insuline,
perfuser avec G10%
- si déséquilibre en
hyperglycémie : perfuser avec Ringer
Lactate et surveiller la glycémie
peropératoire.
- malaises
- polyurie : tendance
à déshydratation
- insuline ?
- perfusion
pré-opératoire ?
- HGT
- cardio-vasculaire :
- HTA : équilibrée ?
tendance à hypo ou hyperTA malgré traitement ?
traitement à poursuivre durant opération ?
(hypoTA mauvaise pour cerveau et coronaires, yune
hyperTA est mauvaise aussi !!)
- insuffisance coronaire :
- angor : pas de pb
si angor est de moins en moins fréquent,
pb si est instable
- nécrose : > 6
mois: pas de danger, < 6 mois :
attention durant anesthésie...
- malaises : cf troubles du
rythme (BAV,...)
- phlébite : prophylaxie +++
si antécédents
- respiratoire :
- tabac : ancienneté du
tabac = insuffisance respiratoire en per et post
op
- BPCO : bronchite chronique
= risque ++
- toux : attention si est
quotidienne
- infection
- hernie hiatale (risque de
régurgitation accru), ulcère => pas d'AINS en
post op contre la douleur
1.2 - Antécédents chirurgicaux (4) :
- Anesthésie Générale :
- intubation (pb ?)
- dents
- réveil
- vomissements (en post-op) : à
prévenir (sauf si c'est une ancienne anesthésie
car les produits ont changé)
- Anesthésie Loco-Régionale :
- malaise (toxicité
anesthésiques locaux)
- difficultés techniques
- efficacité
- Hyperthermie maligne (famille) :
risque = 1/40.000, maladie déclenchée par hallogénés,
célocurine, voire pentothal, souvent mortelle...
- Voies veineuses, transfusions :
- voies veineuses centrales :
cf complications tardives = thrombose dans le
territoire...
- transfusions : cf
hépatite, HIV
1.3 - Traitements habituels (4) :
- anti HTA :
- béta bloquants
- centraux
- diurétiques
- IEC
- bloqueurs calciques
- Eviter les poussées hypertensives et
les chutes tensionnelles per opératoires :
- la plupart des anti HTA assurant
une PA équilibrée doivent être conservés en
prémédication
- arrêt des IEC si technique
d'anesthésie avec vasodilatation artérielle (AG
ou rachianesthésie) mais pas si bloc
périphérique (risque important d'hypoTA)
- si diurétiques : attention à
l'état hydroélectrique.
- si ALR : ne pas donner le
ttt car envie d'uriner durant opération
!
- si AG : pas de pb
- anti-angineux :
- dérivés nitrés
- bloqueurs calciques
- ne JAMAIS arrêter le ttt !!!
- anticoagulants :
- AVK : stop 3 jours avant et
relais par héparine ( il faut TP>70%). Chez
personnes âgées : stop 4 jours avant
(3j=insuffisant)
- héparine standard :
- S/C : stop 8 h avant
- IV : stop 2 h avant
- HBPM : stop 24 h avant
(attention : plaquettes à contrôler)
- aspirine :
- stop 8 à 10 j avant,
comme tout anti agrégant plaquettaire
(idem pour TICLID).
- Si ttt=TICLID et
opération en urgence, perfusion de
MINIRIN pour contrer l'action du TICLID
mais ilm existe des contre indications...
- Aspirine : action
antiagrégant plaquettaire, quelque soit
la dose.
- Ne pas arrêter l'aspirine
si :
- porteur de
prothèse valvulaire cardiaque
- AIT, AVC à
répétition (qd op impossible)
- Infarctus Du
Myocarde récent, angor instable
- il faut :
- soit
remplacer aspirine par
héparine : mauvaise
solution car aspirine
contre thrombose
artérielle, et héparine
contre thrombose
veineuse.
- soit
remplacer aspirine par un
autre anti agrégant
plaquettaire : CEBUTID 50
(2 cp) qui a demi-vie
plus rapide, avant arrêt
du CEBUTID 24 h avant (de
même, si opération en
urgence, perfusion de
MINIRIN)
- REM : TS ne sert à rien
pour aspirine !
1.4 - Examen clinique (7) :
- poids et taille : pour
dosage médicaments, anesthésiques locaux
- PA (de base), auscultation
cardiaque (recherche de souffle), jugulaires
(cf IVD, rsique OAP,...), oedème
- ausculation pulmonaire
- veines périphériques
(visibles ou non) et centrales (sites de
ponction)
- artères : test d'Allen pour
radiales, cf pose artère du côté non dominant)
- site ALR : recherche
infection localisée sur site de ponction
- intubation : faire comme si
on allait intuber le patient
- ouverture de bouche
- taille de la langue
- implantation dentaire : prothèse
à retirer ! Demander si dents fragiles,
prévenir le patient qu'il existe des risques
- menton : si petit menton ou si
menton double, risque d'intubation difficile...
- extension du cou : si
impossibilité à tendre le cou, risque
d'intubation difficile (arthrose cervicale =
souvent faux problème pour intuber)
- classification de MALLAMPATI
(=recherche de critères d'intubation difficile)
: se fait en position assise, faire ouvrir la
bouche et tirer la bouche, classement de I
(luette visible et détachée de la langue ;
cordes vocales et trachée seront visibles à la
laryngoscopie) à IV (vision laryngoscopique
nulle)
- Quand on prévoit intubation
difficile, se donner les moyens :
- envisager ALR
- ne pas curariser (intuber
en ventilation spontanée)
- disposer d'un matériel
d'intubation difficile
1.5 - Classification de l'ASA (American Society of
Anesthesia) :
- Classification systématique du
patient en fonction des risques anesthésiques :
- ASA I : Aucune anomalie
systémique
- ASA II : Maladie systémique non
invalidante
- ASA III : Maladie systémique
invalidant les fonctions vitales
- ASA IV : Maladie systémique
sévère avec menace vitale permanente
- ASA V : Moribond
- II : une pathologie traitée et
équilibrée, exemple = HTA traitée et équilibrée
- III : exemple = HTA déséquilibrée avec
insuffisance coronarienne et risque d'OAP
- IV : exemple = dialyse rénale, risque +++
entre chaque dialyse
2 - Examens complémentaires :
2.1 - Cliché pulmonaire :
- n'est plus systématique.
- faible valeur de dépistage
- peu d'influence sur la conduite de
l'anesthésie
- à faire seulement si pathologie
pulmonaire
2.2 - Electrocardiogramme :
- faible valeur de dépistage
- inutile chez homme de mois de 40 ans, chez
femme de moins de 55 ans.
- indispensable si maladie cardiaque ou
pathologie pouvant s'accompagner de manifestations
cardiaques
- scope peropratoire indispensable
2.3 - Hémostase :
- dépistage du risque hémorragique ou
thromboembolique
- interrogatoire :
- saignement anormal quand se coupe,
quand brossage de dents
- urines avec sang
- hématome ++ quand coup
- ...
- TP (ou INR) indispensable si AVK,
éthylisme, pathologie hépatique.
- TCA indispensable si héparine ou
calciparine (inutile si HBPM)
- TS inutile si aspirine
- coagulation complète seulement dans cas
particuliers (avec facteurs coag, PDF,...)
- si ALR : TP, TCA, plaq car risque
compression médullaire par hématome
- Le bilan est à faire selon les
antécédents, pas toujours utile.
2.4 - Hémogramme :
- NFS systématique inutile (si pas
de perte de sang durant opération, si pas besoin de
transfusion,...)
- Hb : indispensable si :
- anémie
- insuffisance rénale
- cancer
- intervention à risque
hémorragique +++
2.5 - Groupe, rhésus, agglutinines irrégulières :
- si transfusion envisagée ou intervention
hémorragique
- grossesse (à cause des incompatibilités
rhésus)
- donc inutile le plus souvent !!
2.6 - Biochimie :
- ionogramme sanguin systématique inutile
- fonction rénale et kaliémie : quand sont
perturbés, risque de toxicité, élimination plus lente
- glycémie ou HGT
- est important quand risque de
déséquilibre hydroélectrique, quand déshydratation
par vomissements chez enfant, sonde gastrique,
préparation colique en digestif, quand prévision de
perfusion massive en peropératoire.
2.7 - Examens cardiovasculaires spécialisés :
- en fonction du terrain et de la chirurgie
(remplissage vasculaire prévu, clampage gros vaisseaux
(pontages,...), position qui équivaut à la compression
de gros vaisseaux)
- échodoppler cardiaque (zone
hypokinésie=zone d'ancien IDM, dilatation cavité,
Fraction Ejection Syst Ventr Gche : capacité du
ventricule à se contracter et se vider, lim=50%),
scintigraphie myocardique + persantine (c'est une
épreuve d'effort, la persantine vasodilate brutalement
les coronaires), montre zon d'ischémie latente du
coeur), Holter, coronarographie.
- échodoppler carotidien : recherche plaque
sténose carotidienne (risque hémiplégie postop!)
2.8 - Examens pulmonaires spécialisés :
- chirurgie envisagée est-elle possible ?
EFR -> chir thoracique
- état de base du patient ? SaO2 de base ?
SaO2 compatible avec extubation ?
- stratégie de ventilation postop ?
PaCO2>45 mmh = valeur prédictive
2.9 - Aspect médico-légal :
- aucun examen complémentaire n'est
indispensable
- examen clinique et interrogatoire sont,
par contre, indispensables, hormis dans les situations
d'urgence
- ils orientent la demande des examens
complémentaires
- sont faits suffisamment tôt pour corriges
les anomalies (10 à 15 j)
2.10 - Aspect économique :
- quelle incidence ont les examens
complémentaires sur l'économie de la santé ?
- demander un examen complémentaire à
chaque fois que cela peut diminuer le risque
anesthésique, sans abus...
3 - Prémédication :
3.1 - Buts :
- assurer anxiolyse et amnésie du vécu
préopératoire
- prévention des régurgitation (grossesse
à terme, intervention en urgence, hernie hiatale)
- sevrage des toxicomanes à prévenir !
- toxico aux médicaments
(benzodiazépine (ROHYPNOL,...),
neuroleptiques,...)
- morphinique (cocaïne,...)
3.2 - Produits : ADULTES
- hydroxyzine : ATARAX
- 1 mg/kg 1 heure avant
- peu anxiolytique, non amnésiant,
anti histaminique
- benzodiazépine :
- anxiolytique, amnésiant et
parfois dépresseur respiratoire et hypotenseur
à fortes doses
- VALIUM : 5 à 10 mg per os 1 heure
avant, plus d'IM
- ROHYPNOL : 1 à 2 mg per os ou IM
(NARCOZEP) 1 heure avant
- HYPNOVEL : 5 à 10 mg per os ou IM
30 min avant, pb=action imprévisible !, ampoule
à casser avec eau sucrée
- TEMESTA et LEXOMIL : per os, 1
heure avant
- neuroleptiques : mauvaise
prémédication, sauf si nausée, vomissement
- non anxiolytique, non amnésiant,
non dépresseur respiratoire, hypotenseur, anti
émétique
- DROLEPTAN : 5 à 10 mg IM 1 heure
avant
- morphiniques : rarement
utiles (douleur, toxico)
- morphine IM ou SC : 5 mg si <60
kg, 7,5 mg si 60-80 kg, 10 mg si >80 kg
- jamais de NUBAIN ou de TEMGESIC
- avenir = FENTANYL patch ?
- vagolytiques : contre
bradycardie et hypersécrétion de certains
anesthésiants
- ATROPINE ou SCOPOLAMINE (moins
tachycardisant) : prémédication inutile et
illogique, sera donnée seulement au moment de la
bradycardie
- anti H2 :
- cimétidine ou citrate de Na :
TAGAMET, AZANTAC : pour prévenir l'acidité des
régurgitations, moins toxique pour les poumons
(oublier MAALOX et PHOSPHALUGEL !), se boit,
surtout en obstétrique, absorption en 2 min,
pb=très mauvais goût
3.3 - Schémas de prescription :
- ambulatoire : en théorie,
rien, pour raccourcir temps d'anesthésie, de réveil.
Parfois : produits anxiolytiques, peu amnésiant et de
courte demi-vie, tel LEXOMIL (si anxiété) ou ATARAX (si
allergie)
- chirurgie cardiaque :
- morphine : 0,1 mg/kg + SCOPOLAMINE
- benzodiazépine (anxiolutique)
peuvent être à l'origine d'hypoTA
- neurochirurgie :
- rien ou ATARAX
- éviter tout produit pouvant être
à l'orgine de troubles de la vigilance
- obstétrique :
- pas de benzodiazépine car action
sur bébé
- anti H2 (TAGAMET effervescent est
idéal) ou citrate de sodium
- parfois ATARAX car peu d'action
sur bébé, si anxiété (mais peu anxiolytique)
- le plus souvent : benzodiazépine
4 - Techniques anesthésiques :
4.1- Anesthésie générale :
- 3 produits de bases = narcose, analgésie,
curare. Le patient ne respire plus, plus de commande
centrale, plus de possibilité périphérqiue (muscles
curarisés) => dépression respiratoire => ventiler
les patients
- narcose :
- PENTOTHAL : le plus
ancien, le plus utilisé dans le monde
- Propofol
- KETAMINE
- Etomidate
- analgésie :
- FENTANYL
- Alfentanil : RAPIFEN (7
fois moins puissant que FENTANYL)
- Sufentanil : 10 fois plus
puissant que FENTANYL
- curarisation :
- curares dépolarisants :
- succinylcholine :
CELOCURINE (action en 20 sec
durant 2 min)
- curares non dépolarisants
: action lente au bout de 2 min, durant
laps de temps variable (20 à 45 min
selon curare)
- NORCURON :
vécuronium
- TRACRIUM :
atracrium
- ESCURON :
mivacurium
- PAVULON : ne sera
plus utilisé car accumulation
- ventilation artificielle :
O2/N2O ou O2/air (quand pb cardiaque), avec masque,
masque laryngé, tube endotrachéal,...
- entretien de la narcose : IV
ou halogénés (non analgésiant, est narcotique,
potentialise ls curares)
- adjuvants : benzodiazépine,
neuroleptiques
4.2 - Anesthésie Loco Régionale :
- AL et ALIV : Anesthésie Locale
(infiltration de xylocaïne) et AL Intra Veineuse
- blocs nerveux périphériques :
anesthésie d'un nerf périphérique. Exemple : nerf
crural, bloc sciatique
- bloc plexique : anesthésie d'un faisceau
de nerfs. Exemple : plexus bracchial pour le bras
- anesthésie rachidienne : rachianesthésie
(injection dans LCR), péridurale (avant le LCR), caudale
(espace en bas du canal rachidien où il n'y a pas de
nerf). Bloc moteur + sensitif + sympathique d'où hypoTA.
- risque de la ponction et des anesthésique
locaux : diffusion ventrale (convultion, coma, troubles
respiratoires et cardiovasculaires) et toxicité
cardiaque.
- même matériel que pour AG prêt, si
échec technique ou si complication
- toujours PENTOTHAL (si diffusion centrale
et convultions), atropine (si bradycardie) et EPHEDRINE
(si collapsus quand rachianesthésie) prêts
- rachianesthésie : bon bloc moteur,
sensitif et sympathique
- péridurale : bon bloc sensitif, mauvais
bloc moteur, bloc sympathqiue moyen
- caudale : entre les deux !
5 - Période postop :
5.1 - Prévention et traitement de la douleur :
- Est sytématique au début puis voir avec
le patient car douelur est perçue de manière
différente.
- analgésie non morphinique : dérivés du
paracétamol
- PRODAFALGAN : administration avant
apparition de la douleur, SYSTEMATIQUE pendant
24-48 premières heures, à doses suffisantes (2
g pour adulte en 20 min), toutes les 6 heures ;
n'agit pas sur la coagulation, toxicité
hépatique.
- anti inflammatoires :
- à J0 et J1, pas plus. pour
douleur due à l'inflammation niveau tissus et
os, attention aux patients avec pb gastriques,
insuffisants rénaux car toxique ; risque de
trouble de la coagulation après J1.
- PROFENID IV
- NIFLURIL suppo
- APRANAX
- morphiniques
- pas d'agonistes-antagonistes en
postop immédiat sinon levée analgésie
résiduelle. ok si douleur présente au réveil.
- NUBAIN : 1 amp dans 50 ml
en 20 min/4 heures
- morphine PCA mieux que IM ou SC à
intervalles mieux que administration à la
demande (mauvaise technique !)
- techniques ALR : concourrent à analgésie
postop
- anesthésiques locaux
- morphiniques
- clonidine : CATAPRESSAN= 1
microgramme/kg, prolonge analgésie
- association des trois !
- problème de la surveillance : structure ?
appareillage ?
- Surveillance adaptée au type
d'analgésie.
- Attention aux dangers de la morphine et du
NUBAIN.
5.2 - Ventilation post-opératoire : à prévoir
- si facteur de risque : PaCO2>45 mmHg
(seul facteur de risque prédictible)
- selon type de chirurgie : pour thorax et
abdomen, amputation de la fonction respiratoire
- durée prévisible : SdR ou réa
- si chirurgie longue : attendre
réchauffement et élimination des produits
anesthésiques => ventilation