Effets des curares sur les différents groupes musculaires :
Les muscles respiratoires (dont le diaphragme), les muscles adducteurs laryngés (commandant l'ouverture des cordes vocales) et l'orbiculaire de l'oeil sont plus résistants à l'effet des CND que des muscles périphériques comme l'adducteur du pouce.
Pour un bloc complet du diaphragme, monitorer la curarisation au TOF de l'orbiculaire de l'oeil.
Lors de la décurarisation, la levée du bloc
de l'adducteur du pouce permet d'exclure toute curarisation des
muscles respiratoires, sauf pour les muscles des voies aériennes
supérieures (qui sont très sensibles aux curares).
Site et modes de stimulation :
- les sites de stimulation :
* nerf cubital (flexion des 4 derniers doigts de la main et adduction du pouce)
* nerf tibial postérieur (malléole interne) : flexion gros orteil
* nerf facial : contraction de l'orbiculaire de l'oeil
Positionnement des électrodes : + est plus
près du coeur.
- différents modes de stimulations
* train de 4 (TOF = Train Of Four) :
. 4 stimulations brèves d'une durée de 0,2 ms, répartie sur 2 secondes
. mesure le rapport entre la réponse de la 4° et de la 1° stimulation (rapport T4/T1), ou compte le nombre de réponse (de 0 à 4)
. mode non douloureux
. plus sensible qu'une stimulation simple
. limite : absence de précision quand estimation visuelle mesurée > 40 %
* PTC : Post Tetanic Count
. explore curarisation profonde pendant laquelle TOF = 0/4
. stimulation tétanique de 50 Hz pendant 5 sec, puis 10 stimulations en simple twitch (1 par seconde)
. absence de réponse après le tétanos = bloc trop profond
. plus de 5 réponses = bientôt apparition TOF=1/4 sur adducteur du pouce
. douloureux, à faire sur patient anesthésié
. ne pas répéter trop souvent (toutes les 6 min)
* DBS : Double Burst Stimulation
. utilisé au réveil afin de détecter curarisations résiduelles
. plus précis que TOF quand T4/T1 > 40 %
. 2 brèves stimulations tétaniques séparées par un intervalle de 750 ms
. réponse au DBS : deux contractions musculaires bien séparées et mesure du rapport entre la 2° et la 1°
. permet de détecter fatigue musculaire équivalente à T4/T1 de 60 %
. manque de sensibilité car récupération
satisfaisante nécessite T4/T1 plus proche de 80-90 % que de 70 %
Conduite pratique du monitorage clinique de la curarisation :
- installation de la curarisation : quand intuber ?
* site : nerf facial
* mode : TOF toutes les 10 sec
* interprétation :
. 0 réponse : curarisation muscles laryngés intubation possible
. 1-4 réponses : curarisation partielle :
attendre 3 min, si 1 réponse à 3 min, réinjecter car dose
insuffisante
- per-opératoire le bloc est-il suffisant ?
* bloc profond :
. site : nerf facial
. mode : TOF
. 0 réponse : attendre
. 1-3 réponses : bloc satisfaisant
. 4 réponses : réinjecter
. autre site : nerf cubital
. mode : PTC si TOF = 0/4
. 0 réponse : attendre
. 1-5 réponses : bloc satisfaisant
. > 5 réponses : réinjecter
* bloc modéré :
. site : nerf cubital
. mode : TOF
. 0 réponse : attendre
. 1-3 réponses : bloc satisfaisant
. 4 réponses : réinjecter
- période de réveil : quand antagoniser ?
* attendre le début de la décurarisation et la normothermie
* TOF sur nerf cubital différent selon curare
* Pavulon (longue durée d'action) :
. 0 à 3 réponses : attendre
. 4 réponses : Néostigmine
* Norcuron, Esméron, Tracrium (durée intermédiaire) :
. 0-1 réponse : attendre
. 2 réponses ou plus : Néostigmine
la décurarisation est-elle complète ?
* test clinique : head lift test = maintien de la tête au-dessus du plan du lit pendant plus de 5 sec. Nécessite coopération du patient (problème quand langage, nouveau né, sédaté, nourrisson, anesthésié)
. si < 5 secondes : curarisation résiduelle
* DBS :
. 2° réponse faible : curarisation résiduelle
. 2° réponse = : faire confirmation avec head
lift test
- curarisation résiduelle non utile
- curarisation résiduelle fréquente
- curarisation résiduelle dangereuse car pas de protection des voies aériennes supérieures et dépression respiratoire
- impossible d'avoir curarisation parfaite pour la fermeture et décurarisation au réveil, d'où volume courant insuffisant
