ANESTHESIE
POUR ENDOSCOPIE DIGESTIVE
Buts de l'endoscopie :
- exploration lumière tube digestif
- fibres optiques
- visualisation optique ou vidéo
- à visée diagnostique et/ou
thérapeutiques
- ambulatoire le plus souvent
I - Deux types d'endoscopie digestive :
I.A) Endoscopie digestive haute :
- fibroscopie oesogastroduodénale +/-
biopsie
- duodénoscopie
- oesophagoscopie thérapeutique :
- sclérose
- ligature varices oesophagiennes
- laser
- dilatation
- prothèse (tumeur)
- écho-endoscopie :
- diagnostic tumeur pancréas,
oesophage, estomac
- cholangiographie rétrograde de la papille
:
- exploration voies biliaires
- sphinctérotomie
- drainage
- prothèse
I.B) Endoscopie digestive basse :
- colonoscopie :
- totale jusqu'à la valvule
iléocaecale
- diagnostic +/- biopsie
- polypectomies
- laser
II - Anesthésie : pourquoi ?
- examen toujours désagréable
- parfois douloureux :
- passage des boucles coliques
- colite douleur +++
- tumeur oesophage
- bonne acceptabilité de l'examen (souvent
répété)
III - Risques en endoscopie digestive :
III.A) Risques liés à l'endoscopie :
III.A.1) Hypoxémie :
- risque principal
- obstruction pharyngée par l'endoscope
- anesthésie locale pharyngée (hypotonie
muscles laryngés => obstruction)
- sédation (benzodiazépines) :
- =>effet myorelaxant
pharyngolaryngé
- => apnée obstructive retardée
- dépression respiratoire si AG
- gêne mécanique diaphragmatique :
- insufflation air oesophage, colon
- compression abdominale
(côlonoscopie)
III.A.2) Cardiovasculaire :
- Trouble du rythme :
- 30% gastroscope
- anxiété
- inconfort
- douleur
- de la simple extrasytole à
l'arythmie sévère (TV)
- terrain à risque (coronarien,
arythmie)
- favorisé par hypoxémie
- ischémie (sous-décalage ST)
- bradycardie :
- dilatation oesophagienne,
côlonoscopie
III.A.3) Régurgitation, inhalation :
- Compression abdominale (coloscopie)
- endoscopie haute en période hémorragique
- hypersiallorrhée (endoscopie haute) =>
décubitus latéral
III.B) Risques liés au terrain :
- Terrain précaire ASA >= III :
- récusé pour la chirurgie
- grand âge
- Affections hépatobiliaires :
- hémostase
- dénutrition
- hypoprotidémie
III.C) Accidents de l'endoscopie : 0,2 à 2 %
III.C.1) Perforation :
- Colonoscopie :
- passage forcé, insufflation
excessive, diverticule, polypectomie
- risque identique à sédation par
AG
- diagnostic : douleur abdo +
pneumopéritoine
- Oesophage :
- dilatation, prothèse =>
emphysème sous-cutané
- Sphinctérotomie :
- plaie duodénale sous
péritonéale
III.C.2) Hémorragie :
- immédiate ou retardée
- biopsie, polypectomie, sphinctéromie
III.C.3) Complications du cathétérisme rétrograde de la
papille :
- pancréatite (cathé, Wirsung)
- infection post-op :
- angiocholite avec bactériémie ou
septicémie
- infection préalable, drainage
biliaire incomplet
- obstacle tumorale ou lithiasique
- désinfection insuffisante
endoscope (pyocanique)
- => Antibioprophylaxie ou
curative
Risques endoscopie digestive - RESUME
:
- anesthésie simple et sans danger ???
- retentissement de l'intervention + terrain
+ sédation ou AG => accident voire catastrophe
- facteurs de risques supplémentaires
:
- semi-obscurité
- éloignement du patient (salle
radiodiagnostic)
- locaux non destinés à
l'anesthésie
- précarité des installations
IV - Anesthésie : caractéristiques
générales :
- Courte durée : de 5 min à 1 heure
- Ambulatoire : règle
- Patients parfois hospitalisés (terrain,
intervention) :
- souvent en médecine (peu
d'habitude)
- => des patients anesthésiés :
comme en ambulatoire
- Type d'anesthésie conditionné par
accès aux VAS :
- colonoscopie : simple
- endoscopie haute : partage avec
l'endoscopiste des VAS
IV.A) Consultation d'anesthésie :
- obligatoire, à distance de l'examen
- aussi soigneuse que pour la chirurgie
- évaluation des risques
- prévoit les suites (hospitalisation)
- informe (ambulatoire)
IV.B) Anesthésie ambulatoire : règles
- Critères sociaux :
- compréhension et aptitude à
observer les prescriptions
- personne accompagnante
- contact téléphonique facile
- éloignement moins d'une heure
d'un établissement adapté
- Critères médicaux :
- ASA I-II
- ASA III si :
- pathologie stabilisée
sous traitement adapté
- interférence négligeable
de l'intervention avec la pathologie
IV.C) Anesthésie : choix des agents
- Courte durée + ambulatoire
= élimination rapide, peu ou pas d'effets secondaires
- de la PM à l'AG
- Benzodiazépine :
- midazolam : ½ vie élimination =
1-4 h (contre 40-60 h pour diazépam)
- variation interindividuelle
- amnésie
- Morphinomimétiques : Alfentanyl
- Agents IV :
- propofol (0,9 h) :
- référence
- prévient nausées,
vomissements
- douleur à l'injection
(=> xylocaïne)
- Etomidate (2,5 - 4,5 h) :
- stabilité hémodynamique
= seul avantage
- douleur à l'injection
- Agents/inhalation : rarement
utilisés
- quand c'est possible !
- accès facile aux VAS
- problème de pollution (locaux
exiguës, système sans réhinalation)
- Desflurane ?
- N2O : intérêt pharmacocinétique
mais => nausées, vomissements
- Antagonistes :
- à proscrire sauf accident
- ½ vie élimination < celle des
produits à antagoniser
- Place de l'ALR ?
- péridurale pour colonoscopie est
peu adaptée (spasme colique,...)
- Médicaments en endoscopie :
- Glucagon :
- pour immobilité duodénal
- => hyperglycémie
- => tachycardie
- => HTA
- Buscopan :
- pour immobilité
duodénale
- même effet que Atropine
!! => tachycardie
- Dérivés nitrés :
- lèvent spasme sphincters
- => hypoTA
IV.D) Anesthésie : Choix de la technique
IV.D.1) FOGD = Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale
- simple PM orale prescrite par
l'endoscopiste
- parfois sédation vigile : contact verbal
- MDZ +/- alfentanyl
- titration MDZ :
- variabilité
interindividuelle (âge)
- pas de posologie stricte
- injection faibles doses
(1-2mg)
- association sédation + AL pharyngée : à
éviter (risque apnée obstructive retardée)
- rarement AG (quand refus examen par le
patient) : diprivan en bolus
IV.D.2) Colonoscopie :
- accès VAS : O2 + ventilation facile à
assurer
- peu douloureux
- sédation vigile
- sédation profonde :
- réinjection MDZ +/- alfentanyl
- risque réveil retardé :
préférer AG
- AG :
- induction : diprivan
- entretien : diprivan en
bolus ou continue (stabilité de l'anesthésie),
halogénés
- Arrêt de l'anesthésie quand coloscopiste
a atteint valvule iléocaecale
IV.D.3) Endoscopie haute :
- difficulté accès VAS => risque
hypoxémie +++
- partage VAS avec endoscopiste
- endoscope gros calibre
- décubitus latérale voire ventral
- éloignement (Radio)
- durée souvent > 30 mn
- sédation : vigilance +++
- AG :
- intubation préférable, VS
- approfondissement de l'anesthésie
quand douleur, intubation
- ATTENTION à la mobilisation de la
sonde trachéale par l'endoscope
IV.E) Anesthésie : Règle de sécurité
- surveillance : SpO2, ECG, PANI,
capno si IOT
- O2 systématique : sonde nasale, masque,
IOT
- réa : moyens toujours disponibles
- matériel : source de vice,
intubation, assistance respiratoire
- médicaments : atropine,
catécholamines
- feuille d'anesthésie
IV.F) Anesthésie : le réveil
- SSPI obligatoire : recommandation SFAR
- pas d'antagoniste
- salle de repos pour l'ambulatoire
- sortie :
- décidée par anesthésiste
- vérifier aptitude à la rue (plus
du bon sens que des tests compliqués)
- documents : conseil, prescriptions
post-op
- anesthésiste joignable par
téléphone en dehors des heures d'ouverture du
plateau technique
Anesthésie
pour radiologie interventionnelle digestive
I - Indications :
I.A) Embolisation :
II.B) Abord transhépatique des voies biliaires :
- obstruction extrinsèque (tumeur
pancréas, métastase périportale)
- lithiase biliaire
- sténose biliaire (iatrogène post-chir)
II - Principes :
- identique à l'anesthésie en endoscopie
- Particularités :
- patients hospitalisés
- accès facile à la tête
- éloignement patient (radioscopie)
- même agents anesthésiques
- même précautions et même
surveillance
III - Anesthésie :
III.A) Embolisation :
III.A.1) Hémorragie :
- Prise en charge de l'hémorragie
- Cathétérisme artériel +/- sélectif
- sédation le plus souvent
- AG rarement :
- immobilité parfaite
- patient non coopérant
- Post-op :
- peu de problème spécifique
- peu douloureux
III.A.2) Tumeurs :
- Problème terrain (+ maladie néoplasique)
- Per-op :
- cathétérisme : sédation
- injection embol :
morphinomimétiques/courte AG
- Post-op : nécrose tumorale
- Tumeur hépatique :
- peu d'effets secondaires dûs aux
antimitotiques
- nécrose tumorale (+parenchyme
sain) jusqu'à J5 :
- cytolyse, insuffisance
hépatocellulaires majeur (cirrotique)
- fièvre
- douleur +++ de J2 à J10 :
- morphine + AINS +
anesthésie péridurale ?
- risque infectieux - ATB
- complication hémorragique rare
- mortalité :
- 3 - 6 % : 1° cure
- 0,1 % : ensuite
- Tumeur splénique :
- Risque infectieux majeur => ATB
systématique
- Risque hémorragique
III.B) Abord transhépatique des voies biliaires :
- Pré-op :
- risque infectieux (stase biliaire)
=> ATB
- terrain : trouble hémostase =>
correction
- Per-op :
- ponction + cathétérisme voies
biliaires => sédation + AL
- prothèse + dilatation =>
algique +++
- => AG brève
- => ALR : bloc intercostal
bilatéral