I - Préparation de l'enfant :

I.1) Prémédication :

Non obligatoire
anxiolyse
Facilite séparation des parents
La moins traumatisante possible (pas d'IM !)
Prépare le geste anesthésique : EMLA
Midazolam :
- per os : 0,2 mg/kg
- intra rectal : 0,4 mg/kg

I.2) EMLA :

Association prilocaïne + lidocaïne
Permet de traverser barrière cutanée
Anesthésie surface peau saine
Etaler couche épaisse sous pansement occlusif pendant 1h30-2h
Indications :
- ponction veineuse
- pose voie veineuse périphérique
- cathé artériel
- ALR
- ...

II - Préparation de la salle :

Surtout pour enfant < 1an

II.1) Lutte contre déperdition thermique :

Rapport surface corporelle/poids élevé augmentation des pertes
Lampe radiante, matelas chauffant
Température salle (environ 26°C)
Bonnet de Jersey ++

II.2) Matériel de ventilation :

Masques adaptés
Ballons adaptés au Vt de l'enfant : 250, 500, 1000 ml
Valves (David, Digby-Leigh,Rubens,...)
Laryngoscope, lames courbes & droites
Sondes d'intubation (taille fonction du poids)
Débit de gaz frais = 2 x ventilation minute du bb

II.3) Circuit de ventilation :

Adapter circuit au poids de l'enfant
Système de réchauffement des gaz inhalés
Filtres antimicrobiens adaptés au Vt (pas de filtre qd poids < 3 kg)
Réglage du respirateur (Vt, FR)

II.4) Matériel d'aspiration :

Vérification branchement
Sonde de calibre adapté

II.5) Voie veineuse :

Système de perfusion :
- cathlon 26G (violet), 24G (jaune), 22G (bleu), 20G
- PSE
- maîtrisette
Port injection (robinet) proche de l'enfant
Purge soigneuse des systèmes (shunt D-G)
Sites de perfusion : main, pied, pli du coude

II.6) Médicaments :

Préparation systématique
Dilution par sérum physiologique
Dilution :
- Fentanyl : 5 à 10 g/ml
- Alfentanyl : 25 à 100 µg/ml
- Thiopental : 1 %
- Propofol : 5 mg/ml, pas d'AMM pour < 3 mois
- Célocurine : 1 mg/ml
- Vécuronium : 0,5 à 0,25 mg/ml

II.7) Monitorage :

Hémodynamique : scope, PNI (brassard adapté)
Ventilation : SpO2 (capteur adapté), PO2-PCO2 transcutanée pour le nné
Thermique : sonde thermique

III - Anesthésie Estomac plein :

Risque inhalation
Préoxygénation, dénitrogénation, pas de ventilation au masque avant intubation
Matériel d'aspiration fonctionnel et à portée de main
Couple MAR-IADE
Intubation par personnel entraîné
Intubation orotrachéale, sonde à ballonnet
Séquence induction IV rapide :
- Thiopental : 7-10 mg/kg
- Propofol : 5 mg/kg
- Succinylcholine : 1 - 2 mg/kg
Sous couvert d'une manoeuvre de Sellik :
- dès perte connaissance
- jusqu'au gonflage du ballonnet
Pour certains : packing buccal

IV - Les chirurgies :

IV.1) Invagination intestinale aiguë (IIA) :

Pathologie de l'enfant entre 2 et 12 mois
Entraîne occlusion du grêle
Liée à une infection virale
Diagnostic :
- tableau occlusion
- écho abdo : montre boudin d'invagination
- lavement opaque (=> 70% de réduction) en présence du radiologue, du chir, du MAR
Anesthésie :
- enfant prémédiqué et réchauffé
- acte court, en DD
- estomac plein
- induction par séquence IV rapide
- manoeuvre de Sellick
- entretien Fenta + halogénés

IV.2) Hernie inguinale :

Apparaît dans les 6 premiers mois
Persistance du canal péritonéo-vaginal
Risque étranglement : 5% (enfant à terme) à 30% (enfant prématuré)
Etranglement = ischémie du segment intestinal concerné et surtout de la gonade
Anesthésie :
- chirurgie réglée
- intervention rapide en DD
- AG simple " au masque "
- intubation si HI bilatérale
- préma d'où anesthésie caudale (évite utilisation de morphiniques et risque d'apnée post-op retardée)

IV.3) Hernie inguinale étranglée :

Occlusion intestinale chez nourrisson < 6 mois
Retentissement respiratoire de la distension abdo
Altération hémodynamique et de l'hémostase
Estomac plein
Prématurité +++ (caudale si pas de CI)
Durée : selon état du morceau d'intestin (rapide long)

IV.4) Appendicite aiguë :

Appendice : organe virale hypertrophié si infection virale douleur
Maladie aiguë à opérer dès établissement du diagnostic
Estomac plein
Intervention courte (20-30 min)
Séquence IV rapide + Sellick
Entretien par halogénés ou propofol + morphiniques

IV.5) Péritonite apendiculaire :

Enfant fébrile +/- déshydraté
Troubles hydro-électrolytiques
Hypovolémie car 3° secteur (= liquide intra péritonéale ou abcès,...)
Abord chirurgical : médiane sus et sous ombilicale
Lavage péritonéal essentiel
¾ h à 1 h
Réveil selon état pré-op
Anesthésie :
- estomac plein
- hémodynamique fragile
- curarisation chirurgicale
- intervention longue
- antibiothérapie curative d'emblée
- !! potentialisation curares par aminosides !!

IV.6) Sténose du pylore :

Pathologie fréquente (3 pour 1000), le garçon 1° né âgé de 3 sem +++ !
Etiologie inconnue
= hypertrophie du muscle pylorique
Intervention courte (20 min)
Estomac plein
Tableau :
- vomissement en jet à distance des repas
- intervalle libre de 3-4 sem
Conséquences :
- déshydratation
- alcalose hypochlorémique (perte d'H+, l'estomac contient H+)
- hypokaliémie
- déficit nutritionnel :
  - anémie
  - trouble coagulation
  - hypoprotidémie
Mise en condition :
- urgence médicale
- sonde gastrique déclive
- position proclive
- réhydratation (G5% + électrolytes)
- +/- expansion volémique : albumine 10% (10-15 ml/kg)
- vitamine K1 : 2 mg/kg
Anesthésie :
- induction IV séquence rapide
- manoeuvre de Sellick
- après vidange gastrique par sonde si en place
- pré-oxygénation préalable
- entretien par halogénés
- analgésie par Alfentanyl (pas de Fentanyl ou Sufenta car hypoprotidémie)
- chir par voie ombilicale
Réveil - Post-op :
- reprise VS lente
- citrate de caféine si préma avec détresse ventilatoire
- extubation si parfaitement éveillé (succion) et normotherme
- ablation Sonde Gastrique
- réalimentation dès 3° h post-op avec eau sucrée
- réintroduction progresssive du lait
- perfusion laissée 8 à 12 h (4 ml/kg/h au début du post-op)

IV.7) Omphalocèle - Laparoschisis :

Défects de la paroi abdo :
- omphalocèle = défaut de fermeture de la paroi abdominale niveau ombilic (1/5000), malformations associées.
- Laparoschisis = éviscération d'une partie du grêle (1/15000)
Prématurité associée
Diagnostic par écho anténatale
Prise en charge initiale :
- traitement chirurgical en urgence : fermeture en un temps
- protection par " sac à grêle " :
  - diminution des pertes thermiques
  - diminution des infections
  - diminution des déshydratations
- décub latéral (pour éviter torsions du grêle)
- SG au sac
- nutrition parentérale précoce
Induction anesthésique :
- estomac plein
- remplissage préalable par albumine 5 %
- séquence rapide ou intubation vigile (atropine)
- 2 abords veineux
- pertes insensibles : 10 - 20 ml/kg/h
- éviter N2O
Entretien anesthésique :
- fonction de l'hémodynamique
- fentanyl + curares + benzodiazépine ou halogénés
- monitorage PAS
- maintien normovolémie par compensation des pertes (albu 5%)
- si nécessaire : dopamine 3 à 10 µg/kg/min [ 3 x poids dans 50 ml pour prépa seringue]
Réintégration digestive :
- augmentation PIA :
  - diminution retour veineux d'où hypovolémie mal tolérée
  - diminution débit sanguin rénal d'où oligurie
  - risque ischémie mésentérique
  - augmentation PIT
  - baisse compliance pulmonaire
Post-op :
- complications respiratoires, vasculaires, infectieuses et digestives :
  - poursuite ventilation assistée
  - PEEP nécessaire
  - curarisation si fermeture sous tension
  - surrélévation MI (retour veineux)
  - diurèse horaire, recherche hématurie
  - asepsie stricte
  - aspiration digestive et nutrition parentérale

IV.8) Atrésie de l'oesophage :

Chez le préma
Défaut de clivage entre trachée et tube digestif lors de l'embryogénèse
Malformations associées (cardiaques)
1/4500 naissances
Diagnostique par test perméabilité oesophagienne
Fistules oesotrachéales fréquentes
Prise en charge initiale : urgence !!
- sonde aspiration salivaire (Replogle)
- nutrition parentérale
- position ½ assise
- milieu chirurgical
Technique chirurgicale :
- après bilan radio +/- endoscopique
- D.L.G
- thoracotomie droite
- ligature fistule oesotrachéale
- anastomose oesophagienne termino-terminale
Technique anesthésique :
- induction en position ½ assisse
- intubation vigile (malformation trachéale associées)
- sous couvert d'atropine
- sédation possible par midazolam
- D.L. après intubation (sinon s'étouffe avec salive)
- sonde orogastrique (aide au repérage)
- éviter N2O
Monitorage : classique
- PetCO2
- chute brutale :
  - fuite de gaz vers estomac par la fistule : mobiliser la sonde d'intubation vers la carène
  - compression trachéale (à cause de la main du chir) : lever la compresssion !!
Post-op :
- ventilation post-op limitée (trachéomalacie)
- nutrition parentérale première
- nutrition par sonde transanastomotique vers J3
- alimentation per os vers J6, après contrôle perméabilité anastomose
Devenir :
- 10% mortalité...
- Complications post-op :
  - sténose anastomotique
  - réapparition fistule
  - pneumothorax (par lâchage anastomose)

IV.9) Scoliose :

Technique chirurgicale :
- abord antérieur :
  - thoracotomie ou thoraco-laparotomie
  - indiqué pour charnière dorsolombaire
  - risque lésions sinus veineux vertébraux
  - retentissement pulmonaire important
- abord postérieur :
  - le plus ancien
  - nécessité contention per-op
  - table de COTREL-DUBOUSSET
- réalisation pour instrumentation
Pré-op :
- déformation rachis (en " S " dans le plan frontal) + cage thoracique
  - d'où altération ventilatoire :
    - insuffisance respiratoire restrictive
    - baisse compliance pulmonaire
  - d'où altération C.V. :
    - HTAP
    - insuffisance V.D.
Préparation du patient :
- bilan paraclinique :
  - EFR + GDS
  - ECG
  - hémostase, Hb
- kinésithérapie respiratoire pour augmenter les volumes, pour draîner
- programmation Transfusion Autologue Différée
Anesthésie :
- décubitus ventral (en présence du chir)
- traction bipolaire tête-pied : cadre de HALL
- traction < 20 % du poids du corps
- prévention escarres, vérification des points de compression (yeux, oreillles, épaules, crêtes iliaques, pelvis,...)
- vérification position langue (morsure)
- laisser thorax & abdomen libre : compression veine cave
- intubation par voie nasale le plus souvent
- parfois difficile (appareillage)
- fixation soigneuse
- vérification absence coudure ou compression circuit ventilation
Monitorage :
- intervention longue :
  - monitorage température
  - système de réchauffage
- surveillance PAS
- Swan Ganz si insuffisance cardiaque
- capnomètre : détection embolie gazeuse ou altération débit cardiaque
Pertes sanguines :
- au moins 3 voies veineuse (> 16 G)
- Jouvelet ou accélérateur de perfusion
- récupérateur de sang (Cell Saver)
- pesée des champs et compresses
- surveillance horaire : hématocrite
- transfusion :
  - sérologies : HBV, HCV, HIV
  - vérification compatibilité
  - filtre
Monitorage neurologique :
- potentiels évoqués somesthésiques
- perturbation par :
  - halogénés
  - hypoTA
  - hypoxie
  - N2O
  - hypothermie
- amélioré par curarisation
- si doute sur lésion de la moëlle : REVEIL per-op (analgésie +++), risque extubation, HTA, saignement
- pas de mémorisation (benzodiazépine) !!
Anesthésie :
- éviter halogénés
- N2O <= 50%
- anesthésie balancée : morphiniques/benzodiazépine
- propofol pour certains
Analgésie :
- rachi analgésie morphine (morphine dans espace sous dural par le chirurgien, pas de dépression respiratoire)
- PCA
Réveil :
- extubation après radio pulm (pneumothorax ?)
- patient réchauffé, hémodynamique stable
- surveillance en réa ou SSPI pendant 12-24 h
- choisir techniques d'analgésie : geste très douloureux

IV.10) Adénoïdectomie :

Intervention très courte
Pas d'intubation si coagulation ok
Induction au masque :
- halothane (0 à 2,5%)
- sévoflurane (7%)
Voie veineuse non obligatoire
Chirurgie dès perte du réflexe ciliaire = stade II de Guédel (doit pouvoir déglutir)
Administration d'O2 pendant chirurgie
D.L. et aspiration buccopharyngée dès fin de la chirurgie
Enfant doit tousser à la fin du geste chirurgical

IV.11) Amygdalectomie :

Geste court (1/4 d'h) mais douloureux
Saignement niveau carrefour aéro-digestif
Chirurgie si hémostase ok (sauf amygdales obstructives : URGENCE)
Intervention en D.D., tête en extension
Chir ORL pas d'accès à la tête, champs opératoires collés sur la sonde d'intubation !!!
Induction IV ou " au masque "
Intubation orotrachéale (sondes préformées) ou nasotrachéales (sonde préformée nasale)
Packing buccal
Extubation après réveil complet et récupération des réflexes de protection des voies aériennes
Aspiration oro-pharyngée douce et soigneuse avant extubation (sous laryngoscope)
Prévoir antalgiques avant le réveil (prévoir queue de Sufenta)