Evaluation de la douleur

• Douleur aiguë :
  • fonction d'alarme
  • système de défense et de protection de l'organisme
• Douleur chronique : durée > 3-6 mois
• Caractéristiques de la douleur :

I - Définition :

• Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d'un tel dommage.

I.1) Composante sensori-discriminative :

• Mécanisme neuro-physiologique aboutissant au décodage de la douleur :
  • qualité : torsion, étau, brûlure
  • intensité, durée, évolution : crise paroxystique ou bruit de fond permanent
  • localisation du message nociceptif

I.2) Composante affectivo-émotionnelle :

• Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable
• Peut se prolonger vers des états émotionnels plus difficiles : anxiété ou dépression

I.3) Composante cognitive :

• Ensemble des processus mentaux capables d'influencer la perception de la douleur et des comportements qu'elle induit. Expérience de Beecher (consommation de morphine différentes entre les blessés civiles et les blessés militaires).

I.4) Composante comportementale :

• Ensemble des manifestations verbales ou non verbales observables chez un patient douloureux : plainte, gémissements, position antalgique
• Assure une fonction de communication avec l'entourage

II - Objectifs d'évaluation de la douleur :

• Reconnaissance de la douleur pour adapter le traitement
• Contrôle de l'intensité de la douleur et ses fluctuations
• Contrôle de l'efficacité du traitement
• Prévenir et/ou dépistage des effets secondaires liés au traitement

III - Douleur = phénomène pluridimensionnel, complexe

• Dépasse très largement la seule nociception
• Dépend des facteurs sociaux, culturels, familiaux, individuels
• Pas de corrélation entre l'importance de la lésion tissulaire et l'intensité de la douleur ressentie
• Absence de concordance anatomo-clinique
• Placebo-sensibilité
• Pas de loi du " tout ou rien ", mais degré d'amélioration
• Absence de marqueurs neuro-biologiques de la douleur
• Nécessité d'évaluation de la douleur répétée car variabilité interindividuelle dans les besoins de morphine

IV - Facteurs influençant la douleur :

IV.1) Rôle de l'anxiété :

• Information du patient importante en pré-op pour diminution de la douleur
• Diminution de l'appréhension
• Augmentation de la tolérance à la douleur

IV.2) Personnalité :

• Expériences douloureuses antérieures
• Interprétations différentes en fonction du contexte
• Facteurs ethniques, culturels et religieux

V - Incidence de la douleur post-opératoire :

• Mal connue : 5 à 20% des patients ne souffrent pas
• Défaut d'analgésie lié à :
  • sous-estimation de la dose efficace
  • surestimation de la durée d'action des morphiniques
  • surestimation des dangers de dépendance aux opiacés
• Nécessité des échelles d'évaluation les plus objectives possibles pour décrypter la douleur

VI - Comment évaluer ?

VI.1) Méthode d'auto-évaluation :

• Unidimensionnelle
• Le patient évalue sa douleur
• Aspect quantitatif de la douleur :
  • Echelle Verbale Simple (EVS) :
    • échelle catégorielle en 4 points
      • 0 = douleur absente
      • 1 = douleur faible
      • 2 = douleur intense
      • 3 = douleur très intense
    • peu sensible car peu discriminante
    • demande peu de coopération du patient
  • Echelle Numérique (EN) :
    • construite en 101 points :
      • 0 = douleur absente
      • 100 = douleur maximum imaginable
    • simple, plus discriminante
    • facilement comprise par le patient
  • Echelle Visuelle Analogique (EVA) :
    • 11% ne savent pas s'en servir
    • la plus utilisée, la plus sensible
    • horizontale > verticale, ligne droite de 100 mm
    • discriminant à chaque extrémité :
      • gauche : absence de douleur
      • droite : douleur intolérable ou maximum supportable
• Aspect qualitatif et quantitatif :
  • Echelles multidimensionnelles : QDSA (Questionnaire de la Douleur de St Antoine) ou MPQ :
    • apport qualitatif et quantitatif
    • discrimine les différentes composantes de la douleur :
      • sensori-discriminative
      • affectivo-émotionnelle
    • constance dans le choix des mots
    • bonne corrélation entre EVA, EN et QDSA
    • surtout pour les douleurs chroniques
• Conclusion :
  • Evaluation de la douleur en post-opératoire : échelle unidimensionnelle. Préférer l'échelle choisie par le patient en consultation d'anesthésie
  • Si possible, choisir l'EVA, plus fidèle, plus sensible et reproductible

VI.2) Méthode d'hétéro-évaluation :

• Evaluation par l'observateur
• Intérêt si patient :
  • trop jeune
  • trop âgé
  • mal réveillé
  • ou handicapé
• Mesure du retentissement de la douleur sur :
  • le comportement
  • les constantes physiologiques

VI.2.A) Echelle comportementale :

• Niveau 1 : Patient calme, sans expression verbale ou comportementale de la douleur
• Niveau 2 : Patient exprime sa douleur verbalement ou par son comportement
• Niveau 3 : Manifestations extrêmes de la douleur par des cris, des pleurs, une agitation majeure ou immobilité et prostration +++

VI.2.B) Etude de la consommation en antalgiques :

• Mesure indirecte de la sévérité de la douleur à condition de faire la part de ce qui revient :
  • au comportement douloureux spontané
  • au mode de prescription
  • à la personnalité du patient

VI.2.C) Titration IV :

• Recherche de la concentration plasmatique minimale efficace de morphine pour laquelle la douleur est calmée

VI.2.D) PCA :

• Evaluation du rapport du nombre de bolus demandés sur le nombre de bolus reçus.

VI.2.E) Paramètres physiologiques et biologiques :

• Pouls, TA, fréquence respiratoire, sudation : peu spécifique à la douleur
• Dosage du cortisol, des catécholamines, des béta endorphines plasmatiques
• Non spécifiques de la douleur

VII - Evaluation des effets secondaires :

VII.1) Echelle de sédation :

• S0 : Patient éveillé
• S1 : Patient somnolent par intermittence facilement éveillable
• S2 : Patient somnolent la plupart du temps éveillable par stimulation verbales
• S3 : Patient somnolent la plupart du temps éveillable par stimulation tactile

VII.2) Echelle de la respiration : Qualité

• R0 : Respiration régulière sans problème avec FR > 10
• R1 : Ronflements avec FR > 10
• R2 : Respiration irrégulière, obstructrice, tirage ou FR < 10
• R3 : Pauses, apnée

VIII - Evaluation :

VIII.1) Comment évaluer ?

• DPO (Douleur Post Opératoire) : rechercher une complication post-opératoire
• Efficacité du traitement antalgique
• Pourcentage de soulagement
• Effets secondaires des traitements
• Eventuelles complications du traitement

VIII.2) Quand évaluer la DPO ?

• A la consultation d'anesthésie, informations concernant la douleur post-opératoire
• Dès la sortie du bloc, quand le patient est réveillé
• Toutes les 4 heures systématiquement
• ET une heure après chaque changement de thérapeutique ou de seringue
• Au repos et lors de mobilisation, lors de soins +++

IX - En pratique :

• Toujours utiliser la même échelle
• Recueil écrit des différentes données
• Associer EVA ou EN +/- EVS à échelle comportementale
• Associer échelle de sédation
• Mesurer le retentissement sur la fonction respiratoire
• En cas de discordance : réévaluation
• Patient soulagé si :
  • EVA ou EN < 40
  • EVS : douleur absente ou faible
  • Echelle comportementale : niveau 1

X - Enfant :

• EVA dès 5 ou 6 ans
• EVS dès langage et vocabulaire adéquat
• Echelle comortementale : 1 à 5 ans
• 0 à 3 mois : score Amiel-Tison
• Chronique : DEGR

XI - Conclusion :

L'amélioration de la douleur repose sur l'aut-évaluation, la réévaluation (douleur, traitement, effets secondaires), l'information du patient et la formation de l'équipe soignante.