Anesthésie en Gynécologie

I - Généralités :

• femmes jeunes
• ASA 1
• chirurgie carcinologique lourde, mutilante, douloureuse en post-op

II - Types d'intervention :

Les types d'intervention sont multiples :

• Sein :
  • cancer du sein : Il ne faut pas mettre de brassard à tension et de perfusion du coté à opérer, car le curage implique un lymphoedème
  • chirurgie peu douloureuse
  • peu d'accès aux voies aériennes supérieures, d'où IOT ou ML.
• Hystérectomie :
  • voie haute ou basse
  • chirurgie abdominale, voie haute : incision de Pfannenstiel
  • voie basse, l'ALR est possible mais attention à la durée...
  • voie basse : avantages = absence de cicatrices et suites meilleures.
  • +/- totale : avec annexectomie
  • Selon la cause :
    • si myome : hystérectomie sub-totale suffit
    • si cancer utérus : hystérectomie totale
• Myomectomie :
  • = tumeur bénigne du myomètre
  • laparotomie ou coelioscopie pour enlever cette tumeur
  • la myomectomie multiple peut saigner beaucoup, possible autotransfusion
  • si myome à l'extérieur de l'utérus, côté cavité utérine : hystéroscopie
• Tumeur de l'ovaire :
  • Kyste ou cancer
  • Le kyste se réalise souvent sous coelioscopie
  • quand gros kyste : coelioscopie + mini-laparotomie pour retirer le kyste
  • le cancer nécessite une laparotomie pour enlever l'ovaire + Annexes + hystérectomie élargie.
• Coelioscopie :
  • Diagnostic ou opératoire
  • bilan de stérilité, de douleur pelvienne (cf endométriose)
• Hysteroscopie :
  • = Endoscopie pour voir l'intérieur de l'utérus
  • diagnostic ou opératoire pour enlever des fibromes.
• Conisation :
  • premier stade du cancer de l'utérus
  • ablation d'un cône sur le col de l'utérus, geste localisé, au lazer ou avec bistouri
  • chirurgie très courte
  • attention !! col = zone réflexogène avec risque bradycardie, spasme si AG légère
• Curetage biopsique :
  • quand saignements irréguliers,...
  • parfois : curetage hémostatique = ablation de la muqueuse d'un cycle qui saigne +++
• Prolapsus génital :
  • Consiste en la fixation de l'utérus. L'anesthésie est la même que pour l'hystérectomie voie haute ou basse, AG ou ALR.
  • Bursch
  • laparotomie, coelioscopie ou voie basse
  • durée : 1h30 à 2 h
• IVG - GEU :
  • IVG :
    • aspiration oeuf + curetage de la muqueuse pour partir à zéro pour prochain cycle
    • AG : propofol idéal, masque. Si halogénes : MAC < 1 pour éviter hypotonie utérine
  • GEU :
    • 3 méthodes : Ouverture de la trompe + aspiration de l'œuf, Faire glisser l'œuf hors de la trompe ou ablation de la trompe.
    • Coelioscopie +++
    • carte de groupe + RAI !!
• Glandes de Bartholin (sert à la lubrification) :
  • Bartholinite : incision puis on enlève le pus et on nettoie, douleur +++. AG avec propofol et masque, court
  • si Bartholinites répétées : ablation des glandes (plus long)

II - Evaluation préopératoire :

• Plusieurs jours avant l'intervention
• ATCD
• Examens clinique
• Traitement en cours (!! Oestroprogestatifs : risque phlébite en post-op)
• Examens complémentaires en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique
• Autotransfusion (myomectomies multiples, grandes plasties de réduction mammaire)
• REM : attention aux installation assise ou ½ assise (exemple : chir du sein) : risque hypovolémie, hypoperfusion cérébrale, embolie gazeuse

III - Anesthésie pour hystéroscopie :

• Visualisation de la cavité utérine par introduction d'un endoscope rigide dans cavité utérine
• Diagnostic ou opératoire
• Possible sous AL : bloc paracervical fait par le chirurgien
• exemple : pour myomes à l'intérieur de la cavité utérine

III.1) Techniques anesthésiques :

III.1.A) AG :

• Monitorage : TA auto, scope, SaO₂, capno
• Anesthésie :
  • Position gynécologique (attention à la compression du sciatique poplitée externe : risque de paralysie, par compression du genou contre le support du pied)
  • Durée :
    • Diagnostic 10 min
    • 45 à 60 min pour la résection de fibrome
  • Peut être réalisé en ambulatoire
  • Problème du liquide d'irrigation ou du gaz (CO₂) pour agrandir la cavité utérine (irrigation de liquide permet évacuation de sang, copeaux,...
  • Médicaments anesthésiques : Propofol, Alfentanyl (limite douleur et réflexes quand passage du col), Halogénés
  • ML ou masque si < 10 min.

III.1.B) ALR :

• Monitorage : Idem
• Anesthésie :
  • Nécessité d'un bloc de D_{8 -} S₅
  • Péridurale : installation lente, durée + ou - prolongée (ambulatoire)
  • Rachianesthésie : Simple, sûre, compatible avec la chirurgie ambulatoire
  • Intérêt : l'éveil des patients permet le diagnostic précoce des complications neurologiques et/ou cardio-vasculaires en rapport avec les solutés d'irrigation, mais le remplissage préventif de l'hypotension peut majorer une surcharge liquidienne par ces même produits d'irrigation.

III.1.C) Au total :

• AG + Masque laryngé

III.2) Complications de l'hystéroscopie :

Essentiellement avec l'utilisation des solutés d'irrigation et du gaz.

III.2.A) Le gaz :

• CO₂ utilisé
• pression élevée nécessaire : 70 mm Hg en intra-utérin
• risque élevé d'embolie gazeuse +++
• prévention embolie : utilisation du gaz pour des gestes de courte durée
• Traitement de l'embolie :
  • Arrêt de la procédure
  • VC en 100% d'O₂
  • Aspiration des bulles par KT central dans oreillette droite : permet de faire le diagnostic avec aspiration des bulles
  • Oxygénothérapie hyperbar
  • Signes difficile à dépister :
    • augmentation PetCO2 : si embolie minime (diffusion du CO2)
    • effondrement de la PetCO2 : si massive

III.2.B) Les solutés d'irrigation :

• Conséquences :
  • Surcharge hydrique :
    • mécanismes équivalents lors des RTUP (TURP syndrome)
    • ouverture de vaisseaux endométriaux et/ou myométriaux (Absorption intra-vasculaire)
    • Absorption extra-vasculaire (Trompes Péritoine)
  • Hyponatrémie :
    • dépend du produit utilisé
    • avec le sérum physiologique il n'y a pas d'effets
    • avec le glycocolle, qui améliore la vision du chirurgien :
      • Hypotonique et hypo-osmotique
      • il existe une hyponatrémie de dilution avec hyperhydratation intracellulaire (oedème)
  • Syndrome clinique :
    • Surcharge liquidienne (OAP)
    • Nausées, vomissements
    • Troubles visuels
    • Confusion, agitation, voire coma
    • Convulsion
    • Troubles cardio-vasculaires (élargissement QRS, bradycardie)
• Prévention :
  • Monitorer et limiter la pression intra-utérine à 70 mm Hg
  • Durée < 45 min
  • Mesurer la natrémie si volume > 3000 ml (=> bilan entrée/sortie)
  • Diurétiques

IV - La coelioscopie :

• Fréquence +++ en gynécologie.
• Attention au risque d'élongation du plexus brachial quand mauvaise position per-op du bras !!

IV.1) Répercussions physiologiques de la coelioscopie :

IV.1.A) Hémodynamiques :

• Effet du pneumopéritoine + Trendelenbourg
• Pneumopéritoine :
  • Baisse le retour veineux (hyperpression intra-abdominale)
  • Baisse la pression transmurale de l'OD (baisse des pression de remplissage)
  • Baisse le débit cardiaque
  • Pression artérielle stable car augmentation des RVS
• Trendelenbourg :
  • Augmentation modérée du retour veineux
  • Limitation des mouvements des coupoles diaphragmatiques par les viscères, d'où augmentation de la pression intrathoracique, d'où baisse du retour veineux
  • Attention à la remise à plat en fin d'intervention !!

IV.1.B) Respiratoires : Hypercapnie :

• Altération des échanges gazeux : modification du rapport Ventilation/Perfusion ( Trendelenbourg + augmentation pression intra abdominale)
• Dépression respiratoire :
  • En VS, mauvaise contraction diaphragmatique
  • Effets des agents anesthésiques généraux
  • Hypercapnie
  • VC
  • limitation de la PIA à 15 mmHg
• Diffusion du CO₂ intrapéritonéal :
  • participation modeste sauf si emphysème sous-cutané
  • ne pose pas de problème en post-op
  • problème en per-op car capnie augmente régulièrement. Il y a un moment où il faut arrêter la coelioscopie...

IV.2) Techniques anesthésiques :

IV.2.A) Installation :

• Epaulières (ne doit pas toucher les épaules. Si le bras remonte, il entraîne l'épaule. Si épaule bloquée, seul le bras remonte et risque élongation +++ donc à éviter...!)
• attention aux compressions vasculo-nerveuses
• attention à l'élongation du plexus brachial

IV.2.B) ALR :

• Proposée si durée < 30 min
• Bloc D_{4 S5}
• A réserver à des indications particulières : (il faut une demande motivée de la patiente)
  • asthme +++
  • allergies aux produits anesthésiques
  • intubations difficiles

IV.2.C) AG :

• Intubation (risque de régurgitation)
• VC
• Hyperventilation modérée
• Monitorage : capno +++

V - Conclusion :

• Anesthésie très variée
• Patientes jeunes ASA 1
• Nombreuses complications potentielles

Téléchargement du fichier compacté (ZIP) format Word pour PC