Hémorragies
Digestives (HD)
I - Introduction :
- Urgence médico-chirurgicale
- Epidémiologie mal connue
- Lieu : tube digestif supérieur +++
- Intérêt des endoscopies pour
l'étiologie +++
- Diagnostic facile :
- saignements extériorisés le plus
souvent
- hématémèse (vomissement de
sang)
- selles noires et poisseuses
(méléna)
- caillots de sang rouges par voie
basse
- Mortalité élevée du fait de :
- l'âge
- la gravité des pathologies
associées
- l'existence de défaillances
viscérales associées
II - Etiologie :
II.1) HD haute :
II.1.A) Chez l'adulte :
- ulcères et ulcérations gastriques et
duodénale : 35-50 % +++
- lésions en rapport avec hypertension
portale : 30%
- varices oesophagiennes
- varices cardio-tubérositaires
- gastrites d'HTP
- gastrites et duodénites aiguës : 10-20%
- syndrome de Mallory-Weiss
- tumeurs malignes de l'estomac ou ampoulome
vatérienne : 5-8%
- hernies hiatales : 3-5%
- oesophagites peptique : 2%
II.1.B) Chez l'enfant :
- ulcères, ulcérations gastriques et
duodénales
- lésions aigues muqueuse gaastroduodénale
- lésions dues à l'HTP
- oesophagite peptique
- syndrome de Mallory-Weiss
II.2) HD basse :
II.2.A) Etiologies :
- Causes recto-coliques : 95%
- diverticulose colique : 25%
- tumeurs maligne : 20%
- angiodysplasie colique : 17%
- hémorroïdes : 12%
- polypes et tumeurs villeuses
- ulcérations thermométriques et
traumatiques
- fissures anales
- colite inflammatoire (Crohn,
RCH,...)
- ...
- Intestin grèle : 5%
- diverticule de Meckel
- tumeurs bénignes ou malignes
- ...
II.2.B) Variations avec l'âge :
- Nouveau-né et nourrisson :
- maladie hémorragique du
nourrisson
- entérocolite ulcéro-nécrosante
et volvulus total du grèle (par malrotation)
- intolérance aux protéines de
lait de vache et/ou de soja => diarrhée
sanglante
- invagination intestinale aiguë
- Enfant < 6 ans :
- Enfant 6-18 ans :
- polype juvénile
- diverticule de Meckel
- maladie inflammatoire
III - Diagnostic et traitement des HD :
- Diagnostic et traitement sont intriqués
- USI
III.1) Voie haute :
- Reconnaître rapidement les saignements
provenant de :
- la cavité buccale
- fosses nasales (épistaxis
déglutie)
- bronches (hémoptysie déglutie)
III.1.A) Diagnostic clinique :
- HD hautes s'extériorisent par
hématémèse et/ou méléna (méléna => début du
saignement remonte à plusieurs heures)
III.1.B) Diagnostic étiologique :
- association de :
- endoscopie
- radiologie
- voire chirurgie
- permet d'affirmer diagnostic, de définir
pronostic voire de faire manoeuvres thérapeutiques
- Ulcères gastro-duodénaux :
- fréquence élevée :
- 95% = saignement capillaire :
arrêt spontané
- HD artérielle => traitement
actif
- fibroscopie oeso-gastro-duodénal
:
- établissement diagnostic
(mise en évidence d'ulcération, de
signes directe (saignement actif) ou
indirecte d'hémorragie récente)
- précoce (après
premières mesures de réanimation)
- permet classification de
Forrest : établit diagnostic de la
maladie ulcéreuse mais aussi pronostic
de récidive hémorragique précoce
- HD hautes du cirrhotique :
- varices oesophagiennes (VO) +++ :
dilatation veineuses de la sous-muqueuse
- diagnostic par fibro
- mortalité non négligeable (37%)
III.1.C) Traitement hémostatique :
- Les ulcères gastro-duodénaux :
- HD => mesures de
réanimation => endoscopie en urgence :
- si tâches pigmentées ou
cratère propre :
- hospitalisation
48h
- réalimentation
immédiate
- traitement
antisécrétoire (6-8 sem) ou
éradication Hélicobacter Pylori
(ATB)
- contrôle
endoscopique (ulcère gastrique)
- traitement
entretien (ranitidine 150 mg/j)
- si saignement actif ou
vaisseau visible ou caillot adhérent ou
état de choc initial :
- hospitalisation en
USI > 3 jours
- chirurgie
d'emblée (5%)
- hémostase
endoscopique : si échec =
chirurgie
- traitement
antisécrétoire (6-8 sem) ou
éradication Hélicobacter Pylori
(ATB)
- contrôle
endoscopique (ulcère gastrique)
- traitement
entretien (ranitidine 150 mg/j)
- Traitement médical des
ulcères gastro-duodénaux :
- lavage gastrique :
- pas d'effet
hémostatique
- vidange des
caillots
- permet
visualisation des lésions par
endoscopiste
- anti-sécrétoires IV
:
- pas d'effet
hémostatique
- dissolution plus
rapide du caillot
- accélèrent
cicatrisation
- anti-H2
(ranitidine) ou inhibiteurs de la
pompe à protons (Mopral)
- Traitement endoscopique des
ulcères gastro-duodénaux :
- 3 méthodes :
- méthodes
thermiques : laser et
électrocoagulations de contact
- méthodes
d'injections : adrénaline à
1/10 000 injecté (0,1 ml) en
différents points du cratère
- autres méthodes :
pose de clips, injection de colle
de fibrine
- Traitement chirurgical des
ulcères gastro-duodénaux : 10 % des cas
- indications :
- hémorragie trop
abondante
- inaccessibilité
de la lésion à l'endoscopie
- récidive sur
terrain à haut rique
- techniques :
- vagotomie avec
suture de l'ulcère
- gastrectomie
partielle emportant l'ulcère ++
- mortalité : 7%
- Traitement radiologique des
ulcères gastro-duodénaux :
- si échec endoscopique et
risque opératoire trop élevé :
- embolisation de
l'artère gastro-duodénale pour
ulcère du bulbe
- Traitement préventif des
ulcères gastro-duodénaux :
- ranitidine
- si infectation à
hélicabacter pylori : ranitidine +
amoxicilline
- ulcère de stress en
réanimation : sucralfate (Ulcar, Keal)
moins onéreux + nutrition précoce
-
- Les hémorragies du cirrhotique :
- 5 méthodes d'hémostase des VO :
- La sonde tamponnement
:
- ne donnent pas de
meilleurs résultats que les
traitements vaso-actifs
- sonde de Blakemore
:
- 2
ballonnets
- ballonnet
gastrique gonflé en
premier jusqu'à 150 ml
d'air
- traction
pour impacter le
ballonnet contre la
grosse tubérosité
- gonflage
du ballonnet oesophagien
(< 60 ml d'air)
- complications
: inhalation,...
- sonde de
Linton-Nachlas :
- un gros
ballonnet gastrique dont
le positionnement est
assuré par une traction
de 1 kg
- varices
grosse tubérosité
gastrique
- Traitements vaso-actifs
:
- moins de
complications
- mise en route
précoce (avant arrivée
hôpital)
- la terlipressine
(Glypressine) :
- augmentation
résistances vasculaires
mésentériques
- baisse
flux portal
- baisse
pression portale
- la somatostatine
ou la Santostatine :
- baisse
débit splanchnique
- Traitements
endoscopiques :
- sclérothérapie :
- même taux
de réussite que celui
des vasopresseurs
- complications
(10-30%) :
- ulcère
hémorragique du bas
oesophage
- sténose
oesophagienne
- pneumopathie
- épanchement
pleuraux
- bactériémies
et septicémies
- ligatures de VO :
laçage d'un élastique à la
base de la varice si échec ou
contre-indication de la
sclérothérapie
- Le shunt
porto-systémique intrahépatique (TIPS)
réalisé en radiologie : insertion d'une
prothèse expansible introduite par voie
jugulaire droite entre la branche droite
de la veine porte et la veine
sus-hépatique droite.
- La chirurgie :
- les dérivations
porto-systémiques : anastomose
porto-cave latéro-latérale
- la transsection
oesophagienne au-dessus de la
jonction oeso-gastrique
- l'intervention de
Sugiura : transsection
oesophagienne + splémectomie,
dévascularisation 1/3 inf
oesophage + dévascularisation
1/3 sup estomac
- Traitements associés
:
- traitement
préventif des encéphalopathies
hépatiques
- antibioprophylaxie
avant endoscopie couvrant BGN et
flore anaérobie
- Traitement préventif
du saignement chez le cirrhotique :
- si VO petites ou
absente : endoscopie/an
- si VO moyennes ou
grosses :
- Avlocardyl
si pas de CI au
béta-bloquant
- Monicor
sinon
III.2) Cas particulier : HD basses non diagnostiquées par
les méthodes conventionnelles :
- 5% des HD
- Siège : au-delà du champ
d'investigation de la fibroscopie gastroduodénale et de
la coloscopie : intestin grêle et voies
bilio-pancréatiques
III.2.A) Diagnostic clinique :
- tableau clinique très varié
- hémorragie aiguë extériorisée par voie
basse : sang rouge, souvent récidivante, avec
retentissement
- hémorragie moins abondante entrainant
méléna
- ralentissement du transit
- saignement chronique microscopique
dépisté lors d'un bilan d'anémie :
- soit homme < 30 ans =
saignement du grèle, 2/3 des cas = diverticule
de Meckel
- soit âge < 60 ans + douleur
abdo + troubles transit = tumeur
- soit âge > 60 ans = ectasies
vasculaires et angiodisplasie du grèle
- causes bilio-pancréatiques rares
III.2.B) Examens complémentaires :
- scanner abdo
- écho abdo bilio-pancréatique
- cathétérisme rétrograde de la papille
- transit du grèle
- artériographie coeliaque et
mésentérique sup
- scintigraphie
- laparotomie exploratrice
III.3) HD basses :
III.3.A) Diagnostic :
- 80% : arrêt spontané
- 25% : récidive, parfois sous forme
massive
- 95%: causes colique ou rectale
- Diagnostique clinique :
- âge moyen : 65 ans
- sujet âgé :
- diverticule colique
- cancer colo-rectal
- angiodysplasie
- colite ischémique
- sujet jeune :
- hémorroïdes
- fissure anale
- diverticule de Meckel
- maladies inflammatoires
- polyposes familiales
- terrain artéritique ou
tabagique :
- origine ischémique
- anévrysme
- prise médicamenteuse (+
troubles hémostase tels anticoagulants,
anti-agrégants, AINS) ou hémopathie :
- altération de l'état
général (asthénie, anorexie,
aimaigrissement) :
- pathologie cancéreuse :
colon ou rectum
- constipation ancienne/récente
ou alternance diarrhée/constipation :
- hémorroïdes
- cancer colique gauche ou
rectal
- diarrhée sanglante :
- maladie inflammatoire :
Crohn ou RCH (Recto Colite Hémorragique)
- origine infectieuse
- douleur abdominale :
- maladie inflammatoire
- ischémie mésentérique
ou colique
- rupture d'un anévrysme de
l'aorte abdominale
- douleur rectale :
- fissure anale
- ulcération rectale
- hémorragie massive indolore
:
- hémorroïdes
- angiodysplasie
- diverticulose
- ténesme (= faux besoins) :
III.3.B) Examens complémentaires :
- anuscopie : 1° examen en urgence (pour
éliminer causes simples)
- association possible avec
recto-sigmoïdoscopie
- coloscopie : discutable en urgence car
préparation nécessaire et risque de perforation
- scintigraphie : peu rentable
- artériographie coelio-mésentérique :
pour saignement avec débit suffisant
- endoscopie per-op possible pour guider
résection
III.3.C) Traitement curatif :
- hospitalisation en réanimation
- endoscopie, radiologique, chirurgical ou
médicamenteux
IV - Principes généraux de la prise
en charge en réanimation :
- Toute HD grave impose tranfert en réa
IV.1) Evaluation de l'urgence :
- Priorité : évaluation gravité
hémorragie
IV.1.A) Evaluation du retentissement hémodynamique :
- pâleur
- soif
- vasoconstriction avec extrêmités froides
éventuellement des marbrures
- tachycardie, pouls filant
- collapsus, jusqu'au choc hémorragique
IV.1.B) Recherche de la persistance d'un saignement actif :
- vomissements sanglants
- méléna
IV.1.C) Recherche des perturbations biologiques :
- anémie : Hb
- acidose : gaz du sang
IV.2) Monitorage :
IV.2.A) Monitorage hémodynamique :
- ECG
- PANI voire PA sanglante
- VVP 14 ou 16 G
- surveillance diurèse
IV.2.B) Bilan sanguin :
- Groupe Rh + RAI en urgence
- NFS + plaq
- Crase sanguine complète
- Iono sang
- +/- Bilan hépatique
- +/- gaz du sang
IV.2.C) Pose d'une sonde gastrique :
- HD haute avec lavage uniquement
IV.3) Prise en charge hémodynamique :
- cf cours choc hémorragique
- restauration stabilité hémodynamique :
- macromolécules
- RL
- CG si Hb < 7 g/dl
- O2
IV.4) Correction des troubles de l'hémostase :
- Coagulopathie par :
- dilution
- carence en vitamine K : vit K 1à
2 mg
- défaut de synthèse dans les
hépatopathies sévères : PFC
- CIVD associée ou non à une
fibrinolyse (aprotinine)
- thrombopénie par hypersplénisme
: concentrés plaquettaires si < 50 000
IV.5) Dépistage de la récidive hémorragique :
- Extériorisation d'un saignement rouge
(haut ou bas) ou d'un méléna
- Réapparition d'une tachycardie, pincement
de la différentielle
- Déglobulisation lors des bilans
répétés
