HEMOSTASE

I - Définition :

Ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à l'arrêt du saignement, à la prévention des saignements spontanés et des thromboses.

2° temps : fibrinolyse pour dissoudre le caillot formé pour fermer la brèche.

Temps de l'hémostase :

Plaie vasculaire => hémostase primaire => coagulation => fibrinolyse

avec hémostase primaire :

- vasoconstriction
- adhésion plaquettes au et fibrine sous-endothélium
- agrégation des plaquettes entre elles

et coagulation :

- formation thrombine

II - Physiologie de l'hémostase :

Met en jeu :

- les vaisseaux : bonne élasticité nécessaire (diminue avec l'âge)
- les éléments cellulaires :

* les cellules endothéliales
* les plaquettes

- les facteurs plasmatiques

1) Hémostase primaire :

= temps vasculo-plaquettaire.

- vasoconstriction
- adhésion plaquettaire au sous endothélium (le collagène), intervention du facteur Willebrand (= glycoprotéine) pour l'adhésion
- activation des plaquettes : elles s'aplatissent et libèrent le contenu cellulaire

=> disponibilité du facteur 3 plaquettaire -> coagulation
sécrétion des facteurs intra-plaquettaires

- agrégation des plaquettes : intervention fibrinogène et glycoprotéines (GP IIb/IIIa) (membranes plaquettes)

= > CLOU PLAQUETTAIRE (ou thrombus plaquettaire) = caillot de plaquettes.

Paroi vasculaire lésée =>
(en simultané)

adhésion plaq // activation facteurs de la coag
activation plaq // thrombine (enzyme clé de la coag)
agrégation plaq // fibrine

=> thrombus stable

2) Coagulation :

Facteurs de la coagulation = glycoprotéines synthétisées par le foie avec ou non intervention de la vitamine K.

Transformation du Fibrinogène (Facteur I) en Fibrine (renforce clou plaquettaire) sous l'influence de la Thrombine.

Transformation de la Prothrombine (facteur II) en Thrombine (enzyme) sous l'influence de la Prothrombinase.

Thrombine = facteur II a (facteur II activé)

Coagulation = facteurs de coagulation + phospholipides (membranaires)(= support) + calcium (sert à l'arrimage) complexe enzymatique (exemple : prothrombinase)

Facteurs de la coagulation :

Attention ! plasma différent du sérum qui ne contient plus de facteur I, II, V, VIII.

Coagulation

Voie endogène Voie exogène

- sous endothélium (collagène) : VII

active voie endogène facteur tissulaire

- kininogène HPM VII a

- prékallicréine Ca++

XII XII a

Rôle fondamental

du Ca++ (calcium

XI XI a ionisé)

Ca++

IX IX a Ca++ = complexe enzymatique

PL PL=phospholipide membranaire

VIII a VIII a:cofacteur

TRONC COMMUN

X X a Ca++ = complexe enzymatique

PL = Prothrombinase

V a Va=cofacteur

Prothrombine (II) Thrombine (II a)

Fibrinogène (I) Fibrine

XIII a

Fibrine stabilisée

Voies endogène et exogène se rejoignent pour la cascade X, V, PL qui forme le complexe prothrombinase.

Protéines de la cascade synthétisées par le foie : I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII.

Protéines vitamine K-dépendantes : II, VII, IX, X.

3) Balance hémostatique :

L'hémostase est régie par la balance hémostatique entre pro et anticoagulant.

Procoagulant :

- plaquettes

- facteurs de la coagulation

- inhibiteur de la fibrinolyse

Si défaut hémorragie.

Anticoagulant :

- inhibiteur coagulation

- activateur fibrinolyse

Si défaut thrombose.

4) Inhibiteurs de la coagulation :

Ce sont 3 glycoprotéines synthétisées par le foie :

- antithrombine III (AT III)

- Protéine C (PC) (vitamine K dépendant)

- Protéine S (PS) (vitamine K dépendant)

AT III dégradation de : XII a

XI a

IX a

X a

Activité AT III est multipliée par injection d'héparine.

PC activée par la thrombomoduline (PC a).

PC a et PS dégradation de : VIII a

V a

5) Fibrinolyse :

Dernière étape de l'hémostase, permet de dissoudre la fibrine.

XII a tPA (= tissu Plasminogen Activator)

Plasminogène Plasmine (Plasminogène synthétisé par foie)

Fibrinogène )

Fibrine ) PDF (Produit Dégradation Fibrine)

Pour la régulation (" garde-fou "), il existe des inhibiteurs de la fibrinolyse :

- PAI : inhibiteur de tPA

- 2 antiplasmine : inhibiteur de la plasmine

III - Examen d'un malade atteint d'un syndrome hémorragique :

1) Interrogatoire :

- signes hémorragiques :

* début ?

* fréquence

* mode d'installation

* spontané ? provoqué ?

* gravité

- prise de médicament ?

- pathologie intercurrente

- ATCD familiaux

2) Examen clinique :

- retentissement général de l'anémie (pâleur, fatigue,...)

- manifestation du syndrome hémorragique :

* purpura (pétéchial) = petits points rouges cutané

* ecchymoses = " bleus " cutané

* épistaxys = saignement muqueuses

* hématomes = saignement dans muscle

* hémarthrose = saignement articulaire

* hémorragie viscérale extériorisée

- signes d'une affection pouvant entraîner un syndrome hémorragique :

* splénomégalie

* hépatomégalie

* adénopathie

3) Examens biologique :

a) Exploration de l'hémostase primaire :

- TS : Temps de Saignement, pour déterminer si les plaquettes sont fonctionnelles.

* Méthode Duke : N < 3 min, à abandonner.

* Méthode d'Ivy : N < 4 min si 3 points, N < 8 min si incision

- Numération des plaquettes :

N = 150 - 400 x 1000000000/l

Thrombopénie : plaq < N

Thrombocytose : plaq > N

Thrombopathie : si nbre de plaq N et TS anormal (Risque de syndrome hémorragique car plaq non fonctionnelles)

Thrombopénie : nbre plaq < 150 000

Syndrome hémorragique quand moins de 50 000 plaquettes.

Thrombocythémie ou thrombocytose : plaq > 600 000/mm3, les plaquettes sont trop nombreuses, non fonctionnelles TS > N.

Pathologies :

- Nbre de plaquettes N et TS allongé :

* anomalie qualitative des plaquettes : thrombopathie

. constitutionnelles (rares)

. acquise (aspirine,...)

* anomalie plasmatique :

. maladie de Willebrand (sert à adhésion des plaquettes)

. afibrinogénémie

* allongement " isolé " du TS

- Thrombopénie :

plaq < 150 000. Forme grave quand < 50 000 (gingivorragie, ménorragie, épistaxis,...)

* constitutionnelles : rares

* acquise : faire myélogramme et durée de vie des plaquettes

. centrales

. périphériques : conflit immunologiques

hyperconsommation

b) Exploration de la coagulation :

- Temps de coagulation : désuet !, utilisé pour hémophilie grave

N : 8 - 12 min

- TCA : Temps de Céphaline Activé : explore VOIE ENDOGENE

N : 30 - 50 sec, rapport malade/témoin < 1,25

- TQ : Temps de Quick : explore VOIE EXOGENE

N : 12 - 13 sec

- TP : Taux de Prothrombine : explore VOIE EXOGENE

N : 80 - 100 %

- TT : Temps de Thrombine : explore dernière phase de la coagulation (tronc commun)

N : 12 - 16 sec

- Fibrinogène :

N : 2 - 4 g/l

Bilan pré op pour exploration hémostase : TCA, TQ, num plaq.

TS : pour opérer un enfant sans ATCD chir.

TCA : explore voie endogène (PK, KHPM, XII, XI, IX, VIII) et tronc commun de la coagulation (X, II, V, I).

TQ : explore voie exogène et le tronc commun de la coagulation.

Si TCA normal et TQ augmenté : anomalie voie exogène seule (VII).

Si TCA allongé et TQ normal : anomalie voie endogène seule.

Fibrinoformation (Fibrinogène Fibrine) : cette voie est explorée par T Thrombine et T Reptilase.

Si TT augmenté et TCA augmenté : dû à l'héparine circulant.

T Reptilase : insensible à l'héparine.

Anomalies constitutionnelle de la coagulation :

Rares, héréditaires, portent sur un seul facteur.

- Allongement isolé du TQ :

* déficit en facteur VII

* présence d'un anticoagulant circulant, fabriqué par l'organisme, auto anticorps anti phospholipide.

- Allongement isolé du TCA :

* déficit en facteur VIII ou IX ; hémophilie A ou B

* déficit en facteur XI

* déficit en facteurs XII, Prékallicréine, kininogène HPM : pas de saignement

* présence d'un anticoagulant circulant.

- Allongement du TT :

* afibrinogénémie congénitale

* médicament (héparine)

Anomalies acquises de la coagulation :

Sur plusieurs facteurs.

- anomalies du foie et/ou de la vitamine K :

* insuffisance hépatocellulaire (peut donner syndrome hémorragique et thrombose)

* hypovitaminose K : par manque ou mal absorption ( maladies hémorragiques)

- CIVD : activation anormale de la coagulation

septicémie

causes obstétricales (rétention foetus mort)

néo, méta

chir poumon, prostate

libération de facteurs tissulaires dans la circulation activation d'un seul coup voies exo et endogène thrombose puis syndrome hémorragique.

- anticoagulants circulants :

* anti facteurs VII, V, ...

* antithrombine

* autres : anticorps antiphospholipidiques thrombose

c) Exploration de la fibrinolyse :

- Méthode directe :

* lyse des eugloblines (=activateurs) : test

N >= 3 h, si rapide : fibrinolyse aiguë.

* dosage du plasminogène

* dosage des inhibiteurs (tPA, PAI, 2 AP)

- Méthode indirecte :

* PDF : < 10 g/ml : désuet

* D-dimères : < 0,5 ng/ml = fragments tardifs de la dégradation de la fibrine.

IV - Pathologies :

1) Hémophile :

- déficit en VIII et IX.

- TCA incoagulable

2) Insuffisance hépatique :

- thrombopénie modérée ( 75 000 plaq)

- déficit en facteurs I, II, V, VII, X

- augmentation TCA (64/43 sec)

- baisse TQ (38%°

- augmentation du TT (24/18 sec)

3) CIVD : Coagulation Intra Vasculaire Disséminée

- thrombopénie (< 30 000)

- baisse TQ (40%)

- augmentation TCA (55/42 sec)

- augmentation TT (30/19 sec)

- PDF élevés

- lyse euglobulines raccourcie

- augmentation complexes solubles

V - Traitement des anomalies de l'hémostase :

1) Maladies hémorragiques :

- transfusion concentrés plasmatiques apportant facteur déficient. Exemple : maladie de Willebrand, Hémophilie A ou B.

- transfusion PFC et/ou CG. Exemple : insuffisance hépatique.

2) Maladies thrombo-emboliques :

- traitement anti-coagulant préventif ou curatif :

* but traitement ATCG :

. ttt curatif : limiter extension thrombus déjà formé

. ttt préventif : prévenir apparition processus thromboembolique

* Mécanisme : interaction exclusive avec protéines plasmatiques du système de coagulation.

* Prescription adaptée à chaque patient : surveillance biologique pour efficacité et risque hémorragique

* bilan entrée : NFS, TP, TCA, fg, bilan thrombose

* les héparines :

. origine naturelle

. ATCG d'action immédiate, utilisable en urgence

. IV ou SC

* les AVK :

. origine synthétique

. relai à l'héparine

. délai d'action de qq jours au début du traitement

. persistance de l'effet qq jours après arrêt du traitement

. voie orale

- traitement thromboembolytique (IDM,...)

- traitement anti agrégant plaquettaire