Anesthésie et HTA

• Retentissement sur 3 organes cibles :
  • coeur : HVG, coronaires
  • cerveau : AVC
  • rein

I - Facteurs de risque :

• Age
• Sexe masculin
• Noirs
• Augmente le risque relatif de :
  • AVC
  • insuffisance coronaire
  • IDM x 2
  • insuffisance cardiaque x 6 !!
• Intérêt du Holter :
  • perte rythme nyctéméral (pas de baisse TA au cours du sommeil)
  • augmentation paroxystique aux stimulations

II - Définition :

• Augmentation de la PA au repos :
  • > 160 mmHg systolique
  • > 90 mmHg diastolique
• Incidence :
  • 7 millions d'HTA en France dont 4 millions sous traitement
  • 500.000 nouveaux hypertendus en France par an

III - Management de l'anesthésie :

• Déterminer les facteurs de risque opératoire
• Rôle des maladies associées
• Rôle de l'instabilité hémodynamique, hyperréactivité du système résistif, risque élévation paroxystique
• Ne pas arrêter les anti-hypertenseurs (sauf les IEC)
• Attention aux dyskaliémies
• Monitorage :
  • ECG, monitorage du segment ST
  • TA
  • TA sanglante si :
    • HTA + insuffisance coronaire
    • HTA + insuffisance cardiaque
    • HTA + chirurgie lourde
  • Swan Ganz : si anomalie associée (IVG, FE < 40%)
  • monitorage température
• Préférer AG si HTA non contrôlée

IV - Déroulement de l'anesthésie :

IV.1) Induction :

• prévenir la réponse sympatho-adrénergique aux stimulii douloureux
• intéret des opioïdes avant induction :
  • Fentanyl : 3 - 5 µg/kg
  • Alfentanil
  • Sufentanil
• intéret des bétabloquants (Esmolol) : avec prudence !!
• attention :
  • effets vagotoniques des drogues ++ chez les patients bétabloqués
  • hypoTA après induction

IV.2) Entretien :

• attention à l'effet arythmogène des halogénés (Halothane)
• augmentation FC avec Isoflurane
• bronchospasme (et HTA) au Fentanyl (HTA quand bronchopasme)
• pas de variation de TA de plus de 20%

IV.3) Réveil :

• période des accès hypertensifs :
  • douleur
  • frissons
  • extubation
• pas d'arguments pour décaler le réveil pour HTA
• Poussée hypertensive du réveil :
  • profil évolutif
  • assez brève : < 90 min dans 50% des cas
  • précoce : dans l'heure qui suit la fin de l'anesthésie (90%)
  • activation adrénergique post-op augmente les RVS
• REVEIL : Attention à l'ischémie silencieuse !!

V- Traitement :

• Premier traitement HTA per-op :
  • approfondir l'anesthésie
  • injection de bolus analgésique
  • augmentation concentration des halogénés
  • et après seulement : hypotenseur
• Si hypoTA :
  • bascule de la table
  • alléger l'anesthésie
  • remplissage
  • puis : vasopresseur
• HTA au réveil :
  • traitement douleur +++ !!
  • après seulement traitement :
    • inhibiteur calcique :
      • Loxen,...
      • baisse la post-charge, pas la précharge
      • augmentation modérée de la FC
    • urapidil (Eupressyl) : alphabloquant
    • labétalol (alpha et betabloquant)
    • Esmolol (bétabloquant) : HTA si tachycardie