L’HYGIENE HOSPITALIERE

Infections :

• nosocomiales : acquises à l’hôpital
• communautaires : contractées en ville, hors de l’hôpital
• iatrogènes : provoquées par le personnel soignant et mesures invasives

Germes :

• germes communautaires : responsables des infections en ville. Portés par 90 % de la population. Germes virulents (peuvent rendre malade un sujet sain), sensibles aux ATB.
• germes hospitaliers : germes rencontrés à l’hôpital et souvent résistants aux ATB, peu virulents.

I - L’infection nosocomiale :

I.1) Définition générale :

• Infection acquise à l’hôpital : ni en incubation, ni présente à l’admission
• Secondaire ou non à un acte invasif
• Délai habituel : 48 à 72 heures de l’hospitalisation. Si avant : incubation à l’admission.
• plaie opératoire : 30 jours après l’intervention
• prothèse et implant : 1 an après l’intervention

I.2) Enquête de prévalence :

• A date fixée, mesure des taux d’infection
• Enquête d’incidence : suivi sur une période des taux d’infection
• Répartition par sites :
• 49 % Urinaires
• 20 % Poumon
• 16 % plaie opératoire
• 6 % KT
• Bactériologie :
• BGN : 62 %
• BGP : 30 %
• E.Coli : 25 %
• S. Aureus : 10 %
• Pseudomonias : 12 %
• Prévalence globale : 7,4 %
• Enquête " Hôpital propre " (1990), 39 hôpitaux, 11599 malades.
• L’infection nosocomiale représente un surcoût de santé.

II - L’infection urinaire :

• Asymptomatique : le plus souvent sous estimée
• sonde vésicale : uroculture > 10⁵ UFC/ml (UFC = bactéries)
• absence de sonde : 2 ECBU > 10⁵ UFC/ml
• Symptomatique :
• fièvre
• et/ou signes urinaires (brûlure mictionnelle)
• et ECBU > 10⁵ UFC/ml ou ECBU > 10³ et leucocyturie > 10⁴ UFC/ml

II.1) Epidémiologie :

• 42 % des infections nosocomiales
• 1 % des patients hospitalisés
• Evolution plus épidémique qu’endémique
• CHU > CHG
• Chir et réa > unités de médecine
• USI > services " classiques "

II.2) Agents responsables :

• Germes du tube digestif : colibacille 1/3 (en ville 90 %)
• A l’hôpital, modification de la flore par les germes hospitaliers
• (entérocoques 18 % ; Pseudomonias = pyocyanique 14 %)

II.3) Mortalité :

• augmente le temps d’hospitalisation (+ 1 jour en moyenne)
• Risque X 3 de mortalité si sondage
• Décès imputable à l’infection urinaire : 0.1 %
• Décès associés à l’infection urinaire : 0.7 %

II.4) Facteurs de risque :

• Sondage urinaire = 80 % des infections urinaires nosocomiales
  • technique de pose
  • durée : chaque jour augmente le risque de 5 à 10 %
    • 1 jour = 1 à 5 %
    • > 8 jours = 50 à 100 %
  • type de drainage : système clos
• Instrumentation :
  • endoscopie et/ou chirurgie = 20 % des infections
• Facteurs intrinsèques :
  • sexe féminin
  • âge > 50 ans
  • diabète
  • ATB préalable (modification de la flore digestive)
  • vessie neurologique
  • diarrhée nosocomiale (taux X 8)

II.5) Physiopathologie :

• On s’infecte avec ses propres germes dans 80-90% des cas
• Colonisation : 3 portes d’entrée
  • région périméatale:
    • souvent colonisé avant sondage
    • si colonisé : risque X 2 à X4
    • importance toilette locale avant sondage + soins locaux après
  • jonction collecteur d’urines/sonde : système toujours clos, à ne jamais débrancher
  • site de drainage du collecteur
• Relation hôte/bactéries :
  • modification de la flore fécale
  • facteur d’adhésion bactérienne : pili, hémagluttine, Ag K
  • biofilm le long de la sonde : éléments bactériens (glycocalyx) et protéines urinaires
  • mauvaise vidange (résidu vésical)
  • lésions vésicales : sonde, ballonnet

II.6) Aspects cliniques :

• Signes d’appel rares :
  • troubles urinaires
  • fièvre isolée
  • douleurs abdominales, lombaires, pelviennes
  • syndrome septicémique
• Tableaux cliniques :
  • infection urinaire basse : femme
  • prostatite (sous-estimée)
  • pyélonéphrite (rare)
  • septicémie (choc)
• Malade sondé (80 %) :
  • forme asymptomatique fréquente ® ECBU systématiques
  • retard de diagnostic
  • fréquence des formes évoluées
• Malade non sondé (20 %) :
  • signes d’appel plus fréquents
  • aspect clinique proche des infections communautaires

II.7) Diagnostic positif :

• Bactériurie asymptomatique :
  • sondage récent : ECBU > 10⁵ UFC/ml
  • non sondé : 2 ECBU > 10⁵ UFC/ml consécutifs

II.8) Traitement :

• Si bactériurie asymptomatique :
  • sonde en place :
    • ne pas traiter (écologie) : ATB ne délogent pas les germes
    • à l’ablation de la sonde : pas d’ATB immédiat + Contrôle ECBU à 48 h
    • flash d’ATB à l’ablation de la sonde (la veille) si ECBU positif ou au changement (car risque de bactériémie)
  • pas de sonde :
    • traitement classique + ECBU
• Si Infection urinaire basse :
  • traitement conventionnel 7 à 10 jours
  • Quinolone ; Cotrimoxazole ; b Lactamines

II.9) Prévention : liée au sondage

• Limiter les indications du sondage (bien réfléchir avant)
• Limiter la durée du sondage
• Respect de la technique aseptique de pose
• Utiliser un système clos de drainage
• Respecter les règles d’entretien
• Respect des règles d’hygiène locales et générales

II.10) Soins aux patients sondés :

• Respect strict du drainage clos :
  • ne jamais ouvrir jonction sonde/système collecteur
  • vidange du sac par le bas
  • prélèvement au niveau de la bague après désinfection
• Toilette génitale et péri-anale :
  • journalière et après chaque selle
• Désinfection biquotidienne du méat et de la sonde
• Système anti-reflux
• Ne pas laisser traîner le sac de recueil au sol
• Se laver les mains (avant et après les soins au malade sondé)
• Faire boire le malade abondamment afin d’avoir une diurèse de 2000 ml/jour
• Changement du sac s’il est détérioré :
  • clampage de la sonde
  • désinfection de l’extrémité de la sonde après ouverture
  • adapter le nouveau sac
  • déclampage de la sonde
• Changement de la sonde (ensemble recueil/sonde) si :
  • écoulement défectueux
  • infection urinaire confirmée

III - Les Pneumonies :

III.1) Critères :

• cliniques :
  • expectoration purulentes
  • température > 38.5° C
• radiologiques :
  • opacité(s) parenchymateuse(s) d’apparition récente
• microbiologiques :
  • identification de germes
• PNEUMONIE = Association d’au moins 2 critères

III.2) Agents responsables :

• En ville : pneumocoque à 80 %
• A l’hôpital : germes de la flore ORL aux BGN et Staphylocoques (S. Aureus,...), différents de ceux de la ville.

III.3) Epidémiologie :

• 2^ème cause d’infection nosocomiale
• 0.5 à 1 % des patients hospitalisés
• incidence plus élevée en réa (20 à 40 % des patients)
• 1^ère cause de décès par infection nosocomiale

III.4) Types :

• Il existe 2 types de pneumonies nosocomiales :
  • Précoce (< J5)
    • flore oropharyngée commensale : staph Méti S, pneumocoque, Haemophilus, E. Coli
    • facteurs prédisposants = troubles de conscience
  • Tardive (> J5)
    • germes hospitaliers multirésistants : Pseudomonas, Staph Méti R, Acinetobacter, KES
    • facteurs prédisposants :
      • score de gravité initiale
      • ventilation prolongée

III.5 Physiopathologie :

• Colonisation oropharyngée initiale par des bactéries provenant de la flore digestive du patient et de l’environnement.
• Facteurs favorisant la colonisation oropharyngée :
  • pathologies pulmonaires chroniques
  • ATB antérieur ® sélection des germes
  • diabète
  • sonde oro trachéale (court-circuite les défenses naturelles)
  • dénutrition
• Facteurs favorisant la colonisation rétrograde par la flore digestive :
  • sonde gastrique
  • impossibilité de boire
  • morphiniques et/ou curares
  • ATB préalables (sélection des germes)
• Environnement :
  • mains du personnel médical et paramédical
• Autres modes de contamination :
  • matériel de ventilation artificielle
  • infection de voisinage (sinusite)
  • infection par voie hématogène (exple : bactériémie lors de changement de sonde urinaire, fixation de germes dans les poumons,...)

III.6) Pneumonie " tout venant " :

• âge > 70 ans
• pathologie pulmonaire chronique
• intubation
• inhalation
• altération de la conscience
• chirurgie thoraco abdominale récente

III.7) Pneumonie survenant chez le patient ventilé :

• réintubation
• inhalation gastrique
• durée de ventilation > 3 jours
• BPCO
• Deux autres facteurs de risque sont discutés :
  • IOT préférentiellement à l’INT
  • prévention anti ulcéreuse ® préférer les pansements gastriques aux anti H2

III.9) Diagnostic :

• Patients non intubés et non ventilés :
  • hyperthermie
  • expectoration purulente
  • hyperleucocytose
  • image Rx
• Patients intubés et ventilés :
  • association de signes cliniques, radiologiques et biologiques ® 30 % de faux positifs et de faux négatifs
  • d’où nécessité  d’identification des germes et d’un diagnostic microbiologique fiable pour distinguer infection pulmonaire et colonisation bronchique
  • Par :
    • brossage bronchique protégé
    • lavage broncho alvéolaire
    • aspiration endotrachéale
  • prélèvement protégés au plus près du foyer .

III.10) Mortalité :

• 30 à 60 %
• Facteurs pronostics indépendants :
  • âge > 60 ans
  • pneumonie bilatérale
  • terrain sous jacent précaire
  • détresses respiratoires associées
  • Echec de l’ATB instauré
  • Responsabilité : Pseudomonias et Acinétobacter = 80 % de décès non retrouvé dans les autres études
  • Choc septique associé
• Risque x 2 en réa

III.11) Prévention :

• Risque infectieux exogène :
  • lavage des mains
  • port de gants pour les soins des patients ventilés
  • eau stérile et compresses stériles
  • stérilisation des circuits et utilisation des filtres.
• Lutte contre facteurs de risque infectieux endogènes :
  • Inhalation de liquide gastrique :
    • position 1/2 assise
    • éviter la sédation profonde et la curarisation si possible en réa
    • usage de sondes gastriques de petit Æ
    • anti acides : à voir (sucralfate=ulcar
  • Inhalation des sécrétions oropharyngées :
    • désinfection de l’oropharynx avant l’IOT
    • aspiration de l’oropharynx et du nez à intervalle régulier après réalisation de soins de bouche
  • Colonisation des voies aériennes inférieures :
    • sédation la moins profonde possible
    • lavage des mains avant et après les soins et port de gants
    • aspirations bronchiques à la demande
    • technique du " NO TOUCH " : manipulation de la sonde d’aspiration avec compresses stériles

IV - Infections sur KT :

IV.1) Définition :

• Infection locale du KT :
  • orifice d’insertion cutanée(rougeur, pus...)
  • trajet de tunnélisation
  • colonisation
• Bactériémie à point de départ du KT :
  • probable :
    • sepsis
    • plus d’une hémoculture positive
    • pas d’autre foyer
  • certaine :
    • sepsis plus au moins un autre signe :
      • infection à l’origine = point d’insertion et même germe que les hémocultures
      • sepsis cédant dans les 48 heures après le retrait du KT
      • culture quantitative du KT positive (même germe que les hémocultures)
      • colonisé : si > 10³
      • infecté : si > 10³ , hémoc positive et sepsis
      • contaminé : < 10³

IV.2) Fréquence à point de départ KT :

• 18 à 25 % des infections nosocomiales
• 30 % des bactériémies primitives nosocomiales
• KT veineux périphérique : < 1 %
• KT veineux central : 1 à 8 %
• KT artériel périphérique : 0.5 à 5 %
• KT artériel central : 1 %

IV.3) Agents responsables :

• Germes de la peau :
  • Staph à coagulase nég = staph blanc
  • Staph doré
  • BGN
  • ...

IV.4) Physiopathologie :

• Hôte : réaction avec production de fibrine
  • fibrine
  • fibronectine
  • collagène
• Micro organisme :
  • hydrophobicité
  • protéines de surface
  • exopolysaccharide (" slime ")
• Matériaux : 
  • hydrophobicité
  • irrégularité de surface

IV.5) Facteurs de risque :

• Hôte :
  • < 1 an et > 60 ans
  • neutropénie et chimiothérapie prolongée
  • infection à distance
  • traitement immunosuppresseur
  • altération du revêtement cutané
• Environnement :
  • mesures d’hygiène mal appliquées
  • manipulation des lignes de perfusion
• Cathéter :
  • mauvaises conditions de pose
  • plastique > métal (préférer silicone au PVC)
  • voies multiples > voies uniques
  • réa : Jugulaire < Fémorale < sous clavière
  • hémato : Fémorale > Jugulaire > Sous-clavière
  • KT veineux central : risques maximum

IV.6) Traitement :

• Retrait du KT :
  • d’emblée si :
    • sepsis sévère avec :
      • infection trajet sous cutané
      • inflammation du site d’entrée
      • thrombophlébite ou cellulite
  • si présomption :
    • changement du KT sur guide
    • culture du KT retiré
    • Si RAS : on laisse le 2^ème KT en place
    • Si culture positive : ablation du 2^ème KT
    • Si BGN, Staph Aureus, Candida : ablation du 2^ème KT
    • Si aggravation : ablation du 2^ème KT

IV.7) Prévention :

• KT périphériques :
  • aseptie lors de la pose
  • métal ou téflon
  • pansement occlusif stérile
  • changement systématique de site toutes les 72 heures (permet de préserver le capital veineux)
  • pas de changement de pansement, sauf si souillé, décollé,...
• KT centraux :
  • aseptie chirurgicale lors de la pose (casaque, chapeau, gants stériles,...)
  • lavage au savon puis désinfection (polyvidone iodée ou chlorhexidine)
  • pansement occlusif (gaze ou transparent) changé toutes les 48-72 heures (jusqu’à 6 jours)
  • premier pansement : une compresse stérile sur point de ponction
  • changements des lignes de perfusion toutes les 48 à 72 heures ou quotidiennement si nutrition parentérale ou transfusion
  • changement des KT artériels tous les 4 à 5 jours
  • changement régulier des poches de purge

V - Infections au bloc opératoire :

• Sites d’infection :
• Infection de plaie opératoire
• Infection à distance du site opératoire :
  • respiratoire
  • urinaire
  • septicémie
  • KT

V.1) Définition :

• Infection superficielle de la plaie opératoire :
  • présence de pus
  • ou de nombreux polynucléaires altérés
  • même en l’absence de l’isolement d’un germe
  • au niveau de l’incision chirurgicale
  • ou entre aponévrose et peau
• Infection profonde plaie opératoire :
  • présence de pus
  • ou de nombreux polynucléaires altérés
  • issu d’un drain placé sous aponévrose
  • ou découverte sur site anatomique de l’intervention
  • ou sir site différent, si lié à l’intervention

V.2) Voies de contamination :

• Contamination pré-op :
  • plaie souillée
• Contamination per-op :
  • endogène : chir propre contaminée (digestif, uro)
  • exogène : main, phanères, rhinopharynx des membres de l’équipe soignante, air ambiant. Si chir propre : ortho par expemple
• Contamination post-op :
  • drain
  • pansement
• Facteurs favorisants :
  • nécrose tissulaire
  • sérosité
  • corps étranger
  • implant
  • large inoculum bactérien
  • mauvaise vascularisation
• Facteurs opératoires favorisant en post-op :
  • duréechirurgie
  • chronologie dans programme opératoire
  • nombre de personnes présentes dans la salle d’op
  • expérience de l’opérateur
  • réintervention
  • urgence
• Prévention :
  • préparation du malade :
    • antisepsie pré et per op
    • rasage
    • régime
    • décontamination digestive
  • vérification régulière du bloc op
  • antibioprophylaxie
  • soins post-op, pas de pansement journalier