HYPOTHERMIE PER OPERATOIRE

- Equilibre thermique peranesthésique :
L'hypothermie est constante en l'absence de moyens de prévention :

• baisse production chaleur
• altération thermorégulation
• augmentation pertes
• redistribution

3 phases :
1) Phase initiale : baisse initiale rapide de 2°C (première heure de l'anesthésie), redistribution de la chaleur, avec mélange de la chaleur périphérique et de la chaleur centrale, dû à la vasodilatation des médicaments anesthésiques.

2) Phase lente : baisse lente de la température jusqu'à 34,5°C, en 1h30.
Bilan calorique négatif. Pertes > production de chaleur.
Diminution production chaleur, V°O2 = -30% à cause de la baisse de l'activité musculaire, du métabolisme, et du travail respiratoire.
Pertes :

• cutanées : convection, radiation : 90 à 110 W, = principale cause d'hypothermie
• évaporation pulmonaire : 12 W, = 10 % des pertes totales, due aux gaz froids et secs.
• perfusions : 18 W (= 1 l/h à 21°C)
• transfusion : 34 W (= 1 l/h à 4°C)
• évaporation : sudation plaie opératoire (plèvre, péritoine)
• radiation + convection = 80% des pertes totales !!

Altération thermorégulation : la thermorégulation n'est pas supprimée, la mise en marche des mécanismes correcteurs est plus tardives. Frissons, vasoconstriction apparaissent seulement à 34,5°C au lieu de temp<36,8°C en temps normal.
Sudation à seulement 38°C.

3) Phase 3 : réapparition de la vasoconstriction.

Autres facteurs de l'hypothermie :

• type d'anesthésie : AG = ALR !!( même refroidissement qu'AG)
• type de chirurgie : durée, hémorragie, clampage
• terrain : vieillard, enfant

Conséquences de l'hypothermie :
1) Per op : hypothermie peu gênante et parfois favorable.
Peu d'importance si hypothermie modérée.
- protection contre ischémie, hypoxie (neurochir, carotides)
- modification pharmacocinétique : augmentation puissance halogénés ( baisse MAC), augmentation durée action vécuronium
- augmentation du saignement chirurgical : baisse fonction plaquettaire, augmentation du TS
2) Post op immédiat : hypothermie jamais utile, dangereuse.
- inconfort : mauvais souvenir, douleur augmentée par les frissons
- vasoconstriction : réponse thermogulatrice, protège le noyau central, ralenti le réchauffement HTA, cyanose, altération signal SpO2, pb surveillance en SSPI !
- réponse adrénergique :

• augmentation catécholamines (adrénaline, noradrénaline) => augmentation FC, HTA, augmentation résistances vasculaires des coronaires.

- frissons : accélère le réchauffement mais :

• augmentation V°O2
• augmentation travail respiratoire
• augmentation travail cardiaque
• augmentation extraction oxygène en périphérie
• risque de décompensation : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance coronaire.

3) A distance :

• septiques : augmentation fréquence des abcès de paroi
• morbidité cardio-vasculaire :
  • augmentation fréquence ischémie myocardique
  • augmentation fréquence trouble du rythme
• augmentation durée hospitalisation

Traitement hypothermie au réveil :

• poursuivre AG si hypothermie sévère ou patient à risque
• réchauffement cutané
• traiter événements cardio-vasculaire :
  • anti HTA
  • anti arythmiques
• empêcher le frisson :
  • Clonidine IV
  • morphinomimétique (Péthidine)

La logique, c'est de prévenir l'installation de l'hypothermie per op.

Maintenir normothermie per op contre les conséquences de l'hypothermie avec couverture chauffante.

Prévention hypothermie :
=> diminution perte
=> apporter des calories
par toutes les voies :

• pulmonaires,
• IV
• cutanées

1) Réchauffement cutané :

Seul moyen réellement efficace.
Peau = principal échangeur de chaleur avec l'environnement. Transfert de chaleur proportionnel à la température cutanée (30 W par degré supprimé). Seul moyen réellement efficace.
=> couverture électrique, convection forcée d'air chaud.

Limites :

• Température maximum : risque de brûlure, température limitée à 41°C (normes françaises), (capacité de l'appareil)
• Durée de l'intervention :
  • problème pour intervention de courte durée. Prévenir redistribution de la chaleur en amenant la température du compartiment périphérique proche de celle du compartiment central, AVANT l'induction.
  • Possible avec réchauffement cutané avant l'induction (1 à 2h), le préréchauffement permet de limiter voire supprimer le gradient entre noyau et périphérie.
• Surface cutanée disponible pour réchauffement :
  • chirurgie céphalique : 80% surface corporelle
  • chirurgie abdominale (en DD) : 40%
  • chirurgie abdominale (position gynéco) : 25%

Il faut réchauffer la totalité de la surface corporelle disponible : importance de l'installation de la couverture (effet de serre).

2) Autres moyens :

• inefficaces si utilisés seuls
• association au réchauffement cutané parfois utile
• cas particulier : la transfusion

• La transfusion :
  Réchauffement obligatoire quand transfusion rapide et/ou massive.
  L'arrivée directe du sang froid à 4°C au noyau aggrave l'hypothermie.
  Risque de troubles du rythme graves (T<32°C).
  Moyens :
  • bain marie : interdit pour CG et PFC
  • réchauffeurs à sang
• Pertes liées aux perfusions : (au mieux : gain de 18W)
  Problème lié au débit de perfusion (<10 ml/kg/h) car se refroidit pendant le trajet le long de la ligne de perfusion. Utiliser réchauffeur à contre-courant (jusqu'au patient).
• Gaz anesthésiques :
  Température maximum de réchauffement = 41°C (risque de brûlure des voies aériennes).
  réchauffeur humidificateur, filtre humidificateur, système fermé (chaux sodée). Peu de différence d'efficacité entre eux.
• Température de la salle d'opération :
  • inefficace si utilisée seule
  • limitée par le confort de l'équipe chirurgicale
  • le plus important : température au contact immédiat de la peau (micro-environnement)
• Isolation cutanée :
  • inefficace si utilisée seule
  • réduit les pertes de 40%
  • le choix des matériaux est indifférent (drap suffisant)
  • ce qui est important :
    • recouvrir le plus tôt possible
    • recouvrir le maximum de surface possible.
• Matelas chauffant :
  • apport calorique modeste : 9 W
  • surface cutanée concernée peu importante : < 25 %
  • température réchauffement limités (cf. risques)
  • risque : brûlure jusqu'au 3° degré, avec décès...
  • facteurs favorisants :
    • terrain vasculaire
    • clampages vasculaires
    • longue durée
    • dysfonctionnement du matériel
  • => à ne pas recommander

Chronologie de la prévention :

• commence avant l'installation du patient :
  • branchement du matériel
  • préréchauffement
• continue dès son installation :
  • isolation cutanée
  • couvertures chauffantes
• ne pas négliger pendant la mise en place du monitorage
• se poursuit pendant le transfert en SSPI

Résumé :

• ne marchent pas utilisés seuls :
  • réchauffement gaz anesthésiques et perfusions
  • isolation cutanée
  • matelas chauffant
• obligatoire : réchauffement des produits sanguins si transfusion massive/rapide
• ce qui marche :
  • réchauffement cutané par couverture chauffante, le plus tôt possible, sur la plus grande surface possible