Anesthésie
et Insuffisance Rénale
Transplantation Rénale
I - Objectifs :
- Restaurer la fonction rénale
- Contrôler les risques :
- chirurgie
- immunosuppression
- récidives
- problème de survie du greffon
- Qualité de vie : travail pour 70%
des transplantés contre 40% des dialysés
- Baisse des coûts de santé
II - Préparation à la greffe d'organe
:
- pour inscription sur liste d'attente
II.1) Evaluation initiale :
- néphropathie initiale
- état vasculaire : HTA, cardio,
coronaropathie
- appareil urologique : vessie, prostate
- dialyse, coeur, hyperparathyroïdie
II.2) Evaluation générale :
- foyer infectieux : dents, sinus
- maladie générale associée : néo
- pathologie digestive : vésicule
- facteurs de risques cardio-vasculaires
- vaccination hépatite B
II.3) Examens immunologiques :
- typages HLA A, D, DR, DQ
- allo anticorps anti HLA
- cross match positif = hyper immunisé
II.4) Prise en charge du patient :
- liste d'attente à l'EFG
- liste prioritaire pour les
hyper-immunisés
- durée d'attente : 2 ans
II.5) Transplantations et donneurs vivants :
- moins de 4 %
- parenté directe (enfants, fratrie)
- résultats meilleurs (5 - 10 %)
- évaluation des donneurs +++
- iconographie rénale
- pathologie associée
- psychologique
- consentement : tribunal de grande instance
III - La transplantation rénale :
- semi-urgence
- But : ischémie totale < 50
heures
- Nécrose Tubulaire aiguë ++ si ischémie
> 40 heures
III.1) Préparation pré-opératoire :
- choix du receveur
- bilan immunologique
- cross match
- jeun > 6 h
- équilibre hydro-électrolytique
- dialysé dans les 24 heures
- immunosuppression pré-op
- antibioprophylaxie (chirurgie vasculaire
sous immunosuppression)
III.2) Conséquence de l'insuffisance rénale chronique :
- Cardiovasculaire :
- HTA
- insuffisance cardiaque congestive
- péricardite urémique
- athérome
- insuffisance coronaire
- trouble du rythme
- Le VG dans l'insuffisance
rénale chronique :
- surcharge mécanique
- facteurs humoraux :
catecho, syst renine angiotensine
hypertrophie septale
- surcharge en volume
- anémie
- FAV dilatation TDVG/TSVG
- trouble de la fonction
diastolique
- équilibre de la transplantation :
- IEC
- inhibiteurs calciques
- contrôle débit de la FAV
- érythropoïétine
- Evaluation pré-op :
- clinique
- radio thorax
- ECG (recherche onde T
symétrique et pointu : signe
hyperkaliémie, insuff coro,...)
- échocoeur
- Epuration extra rénale
< 12- 24 h : pour volémie
supranormale et électrolytes normaux
- monitorage des pressions
de remplissage : PVC, Swan-Ganz
- Hémato :
- retentissement hémato :
- anémie normochrome
normocytaire par défaut
d'érythropoïétine, activité
immunosupressive non spécifique des
transfusions
- CG phénotypés,
déleucocytés, déplaquettés,
- BUT : Ht à 35-40%
- érythropoïétine
recombinante
- coagulation :
- anomalie de l'hémostase :
- anomalie de
l'hémostase primaire
- allongement du TS
- déficit en
facteur III plaquettaire
- anomalie des
récepteurs plaquettaires au
facteur Willbrand, intéret des
cryoprécipités
- DDAVP : 0.3µg/kg
en 30 min
- rôle des
oestrogènes
- correction de
l'anémie
- intéret de la
dialyse
- commande de sang
- Endocrinienne :
- Digestif :
- gastroparésie
- dysautonomie
- vomissement
- Pulmonaire :
- Peau, muscles, squelette
- Neurologique
- Immunologique
IV- Anesthésie :
- Vérification du greffon avant
induction ! !
IV.1) Critère de choix de l'anesthésie :
- ALR
- AG en ventilation contrôlée
- durée : 2 - 4 heures
IV.2) Monitorage :
- PNI jambe controlatérale
- pressions de remplissage : PVC, Swan, ETO
- curarisation
- réchauffement
- protection de la fistule +++
IV.3) Stratégie anesthésique :
- Grande variabilité interindividuelle
:
- volume distribution augmenté
- hypoalbuminémie : augmentation
fraction libre
- acidose métabolique
- anomalie d'excrétion rénale
- rapidité d'action ++
- vitesse de distribution ++ si
débit cardiaque +++
- durée d'action augmentée
- intensité d'action ++
V - La chirurgie :
- greffe hétérotopique
- hypothermie jusqu'au déclampage
- clampage veine iliaque externe :
anastomose termino latérale
- clampage artère iliaque externe :
anastomose termino latérale
- déclampage veineux et artériel :
diurèse
- anastomose urétéro vésicale avec
système antireflux
V.1) Reprise de la fonction du greffon : les déterminants
- Le donneur :
- terrain
- mort encéphalique
- réanimation
- Le greffon :
- Le receveur :
- terrain cardiovasculaire
- ischémie chaude : temps
opératoire sans déclampage
- réanimation
- immunosuppression
V.2) Intéret de l'hydratation du receveur per-opératoire :
- 6% de nécroses tubulaires aigues (NTA) si
PAP > 20 mmHg au déclampage de l'artère rénale
- 36 % de NTA si PAP < 20 mmHG
- importance de la connaissance du poids
sec/poids total pour savoir le remplissage autorisé
V.3) Comment stimuler la diurèse :
- Remplissage
- Manitol 200 ml à 20%
- Lasilix 500 mg à 1 g
- Dopamine
- Compensation de la diurèse
V.4) Pronostic de la reprise de la fonction du greffon :
- Tardive si :
- créatinémie > 500 µmol/l à
J8
- plus d'une dialyse post-op
- diurèse < 1 litre/24 h pendant
les 48 premières heures
- 64% de reprise précoce
- 35% de reprise tardive
- Survie globale du greffon à 1 an : 85 %
- Survie à 1 an si reprise précoce : 91%,
contre 75% si reprise tardive, avec risque de perte du
greffon 3 fois plus important
VI - Réanimation :
- Remplissage vasculaire :
- 500 ml de base
- compensation de la diurèse volume
à volume avec Sérum Glucosé à 2.5% + 4 à 6 g
de NaCl/l
- adapté aux iono U et S
- diurèse 100 à 200 ml/h en 12 à
18 h
- Les diurétiques :
- Furosémide
- Manitol (effet osmotique et
vasodilatateur) : effets controversés
- Dopamine 2 à 5 µg/kg/min :
effets controversés
VII - Surveillance post-opératoire :
- Réveil si réchauffé, décurarisé
- Maintenir la diurèse et la compenser si
polyurie
- Si oligurie : remplissage si possible ou
dialyse
- Pas d'héparinothérapie systématique
- Sonde urinaire retirée à J8
VII.1) Immunosuppression :
- Ciclosporine A : J0 : 8 mg/kg, 200 ng/ml
à T0, 500 ng/ml à T4
- Corticoïdes : 500 mg à J0 puis 0.5 mg/kg
- SAL : Sérum Anti Lymphocytaire
- Imurel (azathioprine) : 2 à 3 mg/kg
- Surveillance :
- Bi ou trithérapie
- Corticoïdes : ostéonécroses
fémorales
- Imurel : leucopénie
- Ciclosporine (Sandimmun, Néoral)
: intéret des dosages +++
VII.2 ) Effets secondaires de la ciclosporine :
- hypertrophie gingivale
- hirsutisme
- tremblements
- néphrotoxicité
- HTA
- hyperuricémie
- attention aux interférences
thérapeutiques :
- augmentation des taux :
nicardipine, diltiazem, vérapamil, macrolides
- diminution des taux :
phénobarbital, phénytoine
- augmente de manière dose
dépendante les effets du fentanyl
VIII - Le rejet :
VIII.1) Le rejet aiguë :
- Incidence 30 à 50 % dans les premiers
mois
- Elévation de la créat
- Fièvre
- Douleurs
- Biopsie :
- infiltration lymphocytaire
- oedème
- lésions vasculaires
VIII.2) Le rejet chronique : la maladie chronique du
transplant
- Incidence : 5 à 6 %
- Altération lente du débit de filtration
glomérulaire
- Protéinurie
- HTA
- Biopsie :
- artériopathie proliférante
- Origine :
- immunologique
- durée de l'ischémie initiale
- HTA
- dyslipidémie
- toxicité de la ciclosporinémie
- syndrome d'hyperfiltration (rein
unique)
IX - Complications :
IX.1) Complications de la chirurgie :
- Moins de 10%
- Sténose de l'artère rénale :=> HTA
- Sténose urétérale : => insuffisance
rénale
- Fistules et urinomes
- Infection urinaire :
- par reflux vésico-urétéral
- intéret de l'échodoppler
IX.2) Complications diverses :
- Ostéoporose : corticoïdes,
hyperparathyroïdie
- Reprise de la fertilité
- HTA : ciclosporine, maladie initiale
IX.3) Infections et tumeurs :
- Infections :
- bactériennes : cocci G+,
listéria, BK
- fongiques : candida, aspergillose,
cryptococose
- pneumocystis carinii
- toxoplasmose
- Virus : CMV, Herpès simplex,
Hépatite B & C
- Tumeurs :
X - La chirurgie chez le transplanté :
- Rein unique et fonctionnel (attention aux
hypoTA)
- Connaître la fonction rénale
- Préserver la fistule
- Pas de drogues néphrotoxiques
- Patients immunodéprimés