Anesthésie de l'Obèse

I - Généralités :

BMI : Body Mass Index = poids en kg / taille au carré en mètres.
Normal = 22 - 28 kg/m2.
Obésité morbide : BMI > 35

2 types d'obésité :
- tronculaire ou androïde : risque de maladies cardio-vasculaires et diabète
- gynoïde : hanche & cuisse

II - Obésité morbide :

surtout androïde.

1) Appareil respiratoire :

• diminution des volumes pulmonaires
• anomalie du rapport ventilation/perfusion, en position couchée ++
• Pickwick (endormissements brutaux) et apnée du sommeil

2) Cardio-vasculaire :

• augmentation volume circulant et Qc
• augmentation pré & post charge
• VG dilaté (surtout si HTA)

3) Endocrine :

• augmentation intolérance au glucose et diabète

4) Gastro-intestinal :

• augmentation PIA (Pressions Intra Abdominales) => augmentation de la fréquence des hernies hiatales
• augmentation du volume des sécrétions gastriques

5) Contrôle des voies aériennes :

• limitation mobilité rachis cervical par graisse (flexion & extension)
• grosse langue
• chute voile du palais pharynx
• cela entraîne difficulté pour ventiler au masque

6) Pharmacologie :

• modification médicaments lipophiles :
  • thiopental :
    • augmentation volume apparent de distribution
    • clairance idem
    • augmentation ½ vie d'élimination
  • benzodiazépine :
    • augmentation volume de distribution
    • augmentation ½ vie d'élimination
  • alfentanil, sufenta :
    • augmentation ½ vie d'élimination
  • fentanyl :
    • idem sujet normal
• curares :
  • Célocurine :
    • augmentation activité pseudocholinestérase => dose = 1,2 à 1,5 mg/kg
  • Norcuron, Pavulon :
    • délai de récupération allongé si administrés en mg/kg => à administrer selon poids idéal
  • Tracrium :
    • idem sujet normal

III - Problèmes péri-opératoires :

1) Installation de la salle :

• table, appuis
• ventilateur puissant

2) Prémédication :

• tagamet effervescent
• diminuer benzodiazépine

3) Anesthésie générale : = intubation trachéale

• préoxygénation
• séquence estomac plein
• contrôle capno +++ (cf. difficultés auscultation)
• fréquence hypoxie surveillance SpO2
• antagoniser les curares

4) ALR :

• intérêt de rechercher le plexus avec un neurostimulateur
• variabilité des besoins en AL pour l'anesthésie rachidienne => TITRER !
• extension du bloc rachidien avec Marcaïne 0,5 % augmente avec le BMI => piquer plus bas.
  Mécanisme : compression VCI congestion veines extradurales => augmentation du volume du canal rachidien
• augmentation du blocage des muscles respiratoires
• supplémenter en O2, éviter sédation et analgésie parentérale

5) Post-op :

• recours fréquent aux soins intensifs
• hypoxémie +++
• analgésie : techniques IM ou SC imprévisibles => PCA.

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