Anesthésie et Obstétrique

I ) Généralités :

• Mortalité maternelle : 10/100.000 naissances.
• Causes :
  • hémorragies,
  • maladies thrombo emboliques,
  • hyper tension artérielle gravidique.

• La place de l'anesthésie est égale à 10%.
• Les problèmes de l'anesthésie sont :
  • L'intubation difficile
  • le syndrome de Mendelson.
• Les éléments de sécurité sont :
  • la structure:
    • plus de 500 accouchements/an
    • salle d'opérations
    • SSPI
    • CTS.
  • la présence anesthésique
  • équipe entraînée.

II ) Modifications physiologiques induites par la grossesse :

• Les perturbations sont importantes.
• Dues à :
  • l'augmentation de l'utérus
  • l'imprégnation hormonale.
• Apparaissent tôt (10^e SA).

II.A ) Modifications sanguines et liquidiennes :

• Augmentation du pool hydrosodé dès la 10^e SA.

II.A.1 ) Volume du sang circulant :

• Augmentation progressive dès la 10^e SA
• maximum à la 30^e,
• puis stable jusqu'à l'accouchement.
• Augmentation de 35 à 50%.
• Normalisation vers la 6^e semaine en post-partum.
• Due à la vasodilatation (Hormones) et au shunt placentaire.

II.A.2) Hémodilution :

• Le volume plasmatique augmente plus que les globules rouges = hémodilution (Baisse de l'hématocrite).
• Les pertes sanguines sont de 500 ml par voie basse et 1000 ml pour une césar.

II.A.3) Coagulation :

• Il y a une hypercoagulabilité qui :
  • Protège la mère des problèmes hémorragiques graves
  • Augmente le risque thrombo-embolique.

II.A.4) Protéines plasmatiques :

• Baissent en cours de grossesse
• Touche surtout l'albumine
• Influence la fixation de certains médicaments et produits anesthésiques (augmente la toxicité +++ de la Marcaïne® par baisse du seuil de toxicité).

II.B ) Modifications cardio-vasculaires :

II.B.1) Débit cardiaque :

• Augmente rapidement :
  • 8^e SA: + 25%,
  • entre 28 et 32^e : + 50%,
  • puis stable jusqu'à l'accouchement.
• Elle est due à l'augmentation de 15% de la Fc et de 35% du VES.
• Il y a un risque de baisse du Qc à partir de la 28^e SA en DD = Syndrome de compression aorto-cave. Donc PLS sur le côté GAUCHE !
• Pendant le travail le Qc augmente de 10% à chaque contraction et de 30% à l'accouchement.

II.B.2) Pression artérielle :

• Baisse au cours du 2^e trimestre.
• Revient à la normal à terme.
• Atteint surtout la diastolique.

II.C ) Modifications respiratoires :

II.C.1) Modifications anatomiques :

• VAS :
  • Oedème des muqueuses diminuant le calibre trachéal (diminuer calibre de sonde de 0,5 à 1)
  • Hypervascularisation et fragilité capillaire favorisant le saignement.
    Donc utilisation de sondes d'intubation de calibre diminuées.
• THORAX :
  • Surélévation du diaphragme (+ 4 cm)
  • Augmentation de la circonférence thoracique.
    Ces modifications surviennent tôt, 10 à 12 SA, avant que l'utérus refoule le diaphragme et durent plusieurs semaines après l'accouchement.

II.C.2) Modifications physiologiques :

• Hématose :
  • consommation O₂ : + 20%, associée à la baisse des réserves en O₂ (diminution CRF), il existe un risque d'hypoxie. Donc :
    • O2 pendant le travail
    • pré-oxygénation +++
  • hyperventilation, d'où :
    • baisse de la PaCO₂ ( 30 à 32 mm Hg )
    • légère augmentation de la PaO₂.
  • sensation de dyspnée.

II.C.3) Conséquences :

• O₂ pendant le travail.
• Préoxygénation.
• Baisse MAC des halogénés.
• Hypoxémie d'installation rapide.

II.D ) Autres modifications :

II.D.1 ) Rénales:

• Dilatation urétérale par la progestérone d'où augmentation la fréquence des infections urinaires et pyélonéphrites.
• Augmentation filtration glomérulaire : + 50%, ce qui provoque :
  • baisse créatininémie de 50%.
  • protéinurie physiologique : 0.3 g/24H.
  • augmentation de l'élimination de certains médicaments.
• Rétention hydrosodée => Augmentation de l'eau totale, il faut donc surveiller les apports liquidiens (intoxication à l'eau).

II.D.2 ) Digestives :

• Incompétence du sphincter inférieur de l'oesophage (reflux +++)
• Diminution de la motilité intestinale (progestérone, action dès la 12^eSA) => Constipation.
• Sécrétion de gastrine placentaire, ce qui augmente le volume gastrique et baisse le PH.
• Au 3^e trimestre, l'utérus augmente de volume, ce qui déforme l'estomac (horizontalité) avec augmentation de pression intragastrique.
  => Estomac plein dès la 12^e SA.

III ) Les bases pharmacologiques de l'anesthésie obstétricale :

III.A ) Particularités pharmacocinétiques :

III.A.1 ) Résorption :

• Baisse résorption :
  • Baisse du pH gastrique (Acides et bases faibles).
  • Ralentissement du transit intestinal.

III.A.2 ) Distribution :

• Elle est modifiée par :
  • l'augmentation du volume de distribution :
    • augmentation du volume plasmatique,
    • augmentation de l'eau totale et du compartiment foetal .
  • Augmentation du débit sanguin.
  • Baisse du taux d'albumine (augmentation forme libre).

III.A.3 ) Métabolisme :

• Augmentation de la progestérone d'où augmentation enzymatique microsomiale.

III.A.4 ) Elimination :

• Augmentation de la filtration glomérulaire d'où augmentation élimination urinaire.

III.B ) Passage placentaire :

• Quasiment toutes les substances franchissent la barrière placentaire.
• Seule la forme libre, non liée aux protéines et non ionisée traverse la barrière.
• Les substances de PM < 1000 daltons, traversent de manière passive.
• Si le PM > 1000, il existe un transport actif.
• Transfert facilité par la liposolubilité des produits.
• Le processus de diffusion passive est régi par l'équation de FICK ( Dépend de l'épaisseur et de la surface du placenta, de la différence de concentration maternofoetale, des caractéristiques physico-chimiques des médicaments ).
• Tous les médicaments anesthésiques traversent le placenta sauf les curares (peu liposolubles et fortement ionisés).
• Quand réalisation d'une césarienne: Fenta après la sortie du BB, au clampage du cordon, un peu de Pento, Celo 1,5 mg/kg car hydrosoluble et il existe une augmentation de l'eau chez la femme enceinte et après, Vécuronium.

IV ) Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale :

• C'est un problème non exceptionnel.
• Sécurité maternelle.
• Le stress pour l'anesthésiste, les variations hémodynamiques et respiratoires sont aussi préjudiciables que l'anesthésie ou le geste chirurgical.

IV.A ) Contexte chirurgical :

• Coelio +++ en début de grossesse (kyste de l'ovaire).
• Appendicectomie +++ au 2^e et 3^e trimestre.
• Chirurgie cardiaque avec CEC = pas de mortalité maternelle supérieure et pas de retentissement foetal
• Chirurgie foetale intra-utérine.
• Traumatisme +++ ( AVP ).

IV.B ) Implications des modifications physiologiques de la grossesse :

IV.B.1 ) Syndrome de compression Aorto-cave :

• Important à partir de la 28^e SA.
• Dû à la compression de la Veine Cave Inf et de l'Aorte par l'utérus gravide en DD.
• Compression de la VCI entraîne :
  • baisse retour veineux,
  • baisse débit cardiaque maternel
  • Hypo TA maternelle.
• Compression Aorto-iliaque entraîne :
  • baisse débit placentaire
  • provoque une souffrance foetale.
• La prévention est primordiale en cas d'AG ++ et d'ALR +++ (bloc sympathique).
• Traitement préventif :
  • DLG de 20°
  • surélévation de la hanche droite (coussin).

IV.B.2 ) Difficultés d'intubation :

• Les causes sont :
  • La baisse du calibre trachéal par oedèmes des muqueuses.
  • Saignement facilité par l'hypervascularisation et la fragilité capillaire.
  • Hypertrophie mammaire.
  • DLG.
  • Manoeuvre de SELLICK.
  • L'urgence.
  • "estomac plein" .
• Conséquences :
  • 1/300 intubation difficile (1/2000 dans une population normale).
  • Facteur principal de mort maternelle.
• Prise en charge :
  • Sondes de calibres diminués.
  • Intubation atraumatique.
  • Protocole prévu en cas de difficulté.
  • Détection en consultation d'anesthésie.
  • Plateau d'intubation difficile (avec mini trach).

IV.B.3 ) Augmentation du risque de régurgitation et d'inhalation: Syndrome de Mendelson :

• "Estomac plein" après 12^e SA.
• Cause importante de mortalité maternelle.
• Inhalation bronchique grave si :
  • volume > 25 ml
  • pH < 2,5
• Prévention :
  • Jeûne > 6H et < 12H.
  • Antiacide (y compris si ALR): idéal = Tagamet® effervescent
  • Crush induction.
  • Intubation avec ballonnet systématique.
  • Extubation réveillée et décurarisée.

IV.B.4 ) Diminution de la réserve en O₂ :

• Augmentation de la consommation d'O₂,
• Anémie relative,
• Baisse de la CRF => Risque d'hypoxémie +++ en cas d'apnée.
• Préoxygénation fondamentale: VS 4 min. en O₂ pur ou 4 inspirations et expirations profondes.

IV.B.5 ) Modification de la sensibilité aux médicaments anesthésiques :

• Thiopental : pas de modification après une dose unique.
• Baisse MAC des halogénés :
  • Halo : - 25%
  • Iso : - 40%.
• Baisse de 25% du taux de pseudocholinestérases plasmatiques, mais pas de modification clinique.
• Augmentation de la fraction libre et donc de la toxicité de la Bupivacaïne.

IV.C ) Tératogénicité des médicaments :

• Aucune étude n'a permis de mettre en évidence un rôle propre de l'anesthésie sur le développement embryonnaire ou foetal chez l'homme.
• La période la plus vulnérable est l'organogenèse (entre le 15^e et le 50^e jours).
• Le médicament le plus discuté est le N₂O. (inhibe la synthèse de méthionine, AA qui intervient dans la formation du système nerveux ). Il existe un risque si il y a une administration prolongée (12 à 24 H), chez l'animal.
• Aucun effet délétère chez l'homme.
• Absence d'effet tératogène des médicaments anesthésiques habituellement utilisés.

IV.D ) Risques encourus par l'enfant :

IV.D.1 ) Baisse du flux utéro-placentaire :

• La plupart des agents d'induction baissent la PA ce qui baisse la perfusion placentaire sans retentissement chez le foetus normal.
• Les halogénés modifient peu le débit utéro-placentaire (DUP) jusqu'à une MAC.
• En cas d'hypoTA, utiliser l'éphédrine® (action prédominante, pas de vasoconstriction utéro-placentaire).

IV.D.2 ) Les Dextrans sont CI :

• Mort foetale par accident anaphylactoïde.
• Cristalloïdes +++ puis gélatines

IV.D.3 ) Autres facteurs :

• Eviter l'hypoxie, l'hyperoxie et l'hypercapnie maternelle.
• Eviter le stress.
• IDEAL = homéostasie, toutes les valeurs doivent être normales !!

IV.E ) CAT pratique :

IV.E.1 ) Indications :

• Si intervention non urgente, la réaliser après l'accouchement.
• Préférer l'ALR +++, si chirurgie le permet, en accord avec la patiente (ne pas engendrer d'anxiété majeure), avec les mêmes précautions et monitorage qu'en cas d'AG.

IV.E.2 ) Consultation d'anesthésie :

• Obligatoire.
• Terme de la grossesse.
• Syndrome cave.
• Critère de Mallanpathi.
• La prémédication n'est pas systématique, mais si anxiété +++ : anti-acide
• ATTENTION : BZD Bec de lièvre
• Antiacides +++

IV.E.3 ) Anesthésie :

• Monitorage standard : Scope, TA auto, SaO₂, Capno.
• Prévention du syndrome aorto-cave à partir du 2^e trimestre (AG + ALR).
• Préoxygénation +++.
• Intubation :
  • Crush induction,
  • baisse du calibre des sondes,
  • pas de ventilation au masque,
  • pas d'intubation nasale.
• Si ALR : extension du bloc péridurale augmenté par :
  • turgescence des veines péridurales
  • augmentation de la sensibilité aux AL par la progestérone (diminuer les doses de 20 à 25 %)

IV.E.4 ) Postop :

• Prévention thrombo-embolique.
• Prévention de l'accouchement prématuré (si chir abdo-pelvienne).

IV.F ) Conclusion :

Le foetus a beaucoup à craindre des variations hémodynamiques et respiratoires, ou du stress maternelle que de l'anesthésie elle-même.

V ) Anesthésie pour césarienne :

• 10 à 25% de la totalité des accouchements.
• Réduction de la mortalité périnatale.
• Autre élément : monitorage du RCF (Rythme Cardiaque Foetale).
• Césarienne = Acte invasif. Mortalité maternelle > aux accouchements par voie basse.
• L'urgence augmente la mortalité maternelle.
• Les principales causes de mortalité sont :
  • IOT difficile
  • Inhalation de liquide gastrique.
• Intérêt de l'ALR +++.

V.A ) Caractéristiques communes à toutes les méthodes d'anesthésie :

Organisation parfaite +++ (urgence, patiente instable +++).

V.A.1 ) Matériel de monitorage :

• Respirateur d'anesthésie prêt à fonctionner.
• " Plateau d'urgence ".
• Matériel d'intubation standard.
• Plateau d'intubation difficile :
  • ML,
  • différentes lames,
  • matériel de ponction inter-cricothyroïdienne.
• Scope, TA automatique.
• Oxymètre de pouls, capnographe.
• Matériel pour transfusion rapide.

V.A.2 ) Consultation d'anesthésie :

• Au cours du 3^e trimestre.
• Dépistage d'une éventuelle intubation difficile (Mallanpati). Attention, le Mallampati peut se modifier au cours de la grossesse (oedème) : +1 ou 2...
• Interrogatoire et examen clinique (patho maternelle, prise de poids, pbs obstétricaux...).

V.A.3 ) Prévention du syndrome de Mendelson :

• SYSTEMATIQUE, quelque soit le type d'anesthésie.
• Cause importante de mortalité maternelle.
• Inhalation bronchique grave si :
  • pH<2,5
  • si vol>25 ml
• Mesures préventives :
  • ALR +++ si possible.
  • Antiacides :
    • Citrate de sodium,
    • AntiH₂,
    • Associés = Tagamet® effervescent.
  • Jeune préanesthésique > 6H et < 12H.
  • Vidange gastrique si repas récent.
  • Crush induction: Induction à séquence rapide (IOT, Sellick, Ballonnet).
  • Extubation d'une patiente réveillée, décurarisée.

V.A.4 ) Prévention de la compression aorto-cave :

• Compression VCI =
  • baisse du retour veineux,
  • baisse du débit cardiaque
  • ce qui implique une hypoTA maternelle.
  • augmentation de la pression veineuse utérine.
  • D'où baisse de la perfusion utérine.

V.A.5 ) Compression de l'aorte : Effet Poseïro :

• = Baisse du flux utéro-placentaire, donc jamais de DD.
• Mesures :
  • DLG 20°.
  • Déplacement manuel de l'utérus.
  • Surélévation de la hanche droite.
  • DLD si besoin.

V.A.6 ) Monitorage :

• Scope,
• TA automatique,
• SaO₂,
• capnographe si AG,
• moniteur de curarisation.

V.A.7 ) Prémédication :

• A éviter car risque de dépression néonatale.
• Pas d'administration systématique d'Atropine® car, relâche le sphincter inférieur de l'oesophage, tachycardie foetale et sécheresse de la bouche.
• Si prémédication : Atarax® à faible dose.

V.A.8 ) Antibioprophylaxie :

• Utilité démontrée en cas de facteur de risque =
  • Urgence,
  • César en cours de travail,
  • Rupture de membranes.
• A faire au clampage du cordon.

V.A.9 ) Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique :

• HBPM.
• Risque élevé de phlébite après césarienne.
• Traitement si association à un autre facteur de risque :
  • Alitement,
  • ATCD personnel,
  • Obésité,
  • ...

V.B ) Critères de choix de la technique :

V.B.1 ) En faveur de l'ALR :

• Risque d'inhalation bronchique quasiment nul.
• Evite l'intubation et ses complications.
• Evite le risque de poussée hypertensive à l'induction.
• Réduit le saignement peropératoire.
• Limite la réponse neuroendocrinienne au stress.
• Permet un temps "  incision-extraction " plus long que l'AG. De l'incision de l'utérus à la sortie du BB, il faut moins de 3 minutes.
• Participation maternelle.
• Analgésie postop par KT péridural.
• Réduction de la fréquence de la maladie thromboembolique.

V.B.2 ) En faveur de l'AG :

• Extrême urgence.
• Meilleures conditions chirurgicales.
• Contre-Indications de l'ALR

V.B.3 ) Les CI de l'ALR :

• Le refus de la patiente.
• Coagulopathie acquise ou congénitale (plaquettes < 100 000).
• Placenta praevia (car risque d'hémorragie cataclysmique et l'ALR empêche une vasoconstriction réactionnelle).
• Instabilité hémodynamique.
• Etat infectieux.
• Cardiopathies sténosantes non équilibrées.
• HTIC.
• Neuropathie évolutive.
• Allergie vrai aux AL.

V.C ) AG pour césarienne :

V.C.1 ) Installation :

• Contrôle du matériel.
• Etre à deux.
• Sonde vésicale (pour éviter coup de bistouri sur une vessie pleine).
• Voie veineuse G 16.
• Soluté de ringer.
• 2 cps de Tagamet® effervescents 200 mg dans 30 ml.
• DLG, champs sous la fesse droite.
• Monitorage.

V.C.2 ) Anesthésie :

• Chirurgien prêt à inciser.
• Préoxygénation (3 à 4 Capacités Vitales ou 3 à 4 min d'oxygénation).
• Thiopental 4 mg/Kg (sur poids " sec " si prise de poids modérée au cours de la grossesse).
• Manoeuvre de SELLICK (MS).
• Succi 1.5 mg/Kg.
• IOT, gonflement du ballonnet.
• Contrôle de la FeCO₂, levée de MS.
• Normoventilation :
  • FiO₂ 50%,
  • FiN₂O 50%,
  • Halothane 0.5% ou Iso 0.8% (jusqu'à extraction du foetus, pas plus d'1 MAC après car action sur muscle utérin).
• Vécuronium 0.05 à 0.08 mg/Kg.
• A l'incision utérine: O₂ 100%.
• Après le clampage du cordon :
  • Fenta 2 à 3 mcg/Kg (car passe dans la circulation foetale où la ½ vie est plus longue, avec durée d'action allant jusqu'à 24h avec risque d'apnée...)
  • Syntocinon 5 à 10 UI IVD et 10 UI dans la perfusion (pour contraction utérine, rétraction rapide de l'utérus, moins de saignement)
• antibioprophylaxie (après clampage du cordon).
• Puis AG classique.
• Réveil: réversion de la curarisation.
• Extubation sur une patiente réveillée (Contact verbal).
• Passage au réveil.

V.C.3 ) SSPI :

• Monitorage de la SaO₂.
• Surveillance :
  • du saignement,
  • du globe utérin (utérus bien rétracté),
  • de la diurèse (urines bien claires = pas de bistouri sur vessie).

V.D ) ALR pour césarienne :

V.D.1 ) Installation :

• Idem AG.

V.D.2 ) Anesthésie :

• Choix entre péridurale et rachianesthésie :
  • Arguments en faveur de la péridurale :
    • Induction lente.
    • Contrôle du niveau d'anesthésie.
    • Hypotension maternelle moins importante et moins brutale.
    • Moins de céphalées postbrêches (à revoir car des études montrent un même taux de céphalée avec rachi).
    • KT de péri pour l'analgésie postop.
  • Arguments en faveur de la rachianesthésie :
    • Simplicité de réalisation.
    • Rapidité d'action.
    • Faibles doses de produit.
    • Qualité d'anesthésie et du relâchement musculaire.
    • Intérêt des aiguilles " Pointe de crayon " (Type Sprotte, Whitacre).

V.D.3 ) Prévention de l'hypoTA maternelle :

• HypoTA entraîne :
  • baisse du débit utéro-placentaire,
  • d'où une souffrance foetale si elle est prolongée.
• Cela est plus fréquent et plus brutale lors de la rachi.
• Elle est due au bloc sympathique.
• Les risques pour la mère sont la perte de connaissances et l'inhalation bronchique.
• Prévention +++ :
  • Remplissage 20 à 40 ml/kg de cristalloïde.
  • Ephédrine®: bolus de 5 à 10 mg
  • O₂ nasal.

V.D.4 ) Anesthésie péridurale :

• Installation DLG.
• Remplissage 1000 à 2000 ml de cristalloïdes.
• Ponction de L₂ L₃ avec Tuohy 18 G.
• Dose test.
• Injection de 20 à 30 ml d'AL de manière fractionnée (5 ml par 5 ml).
• Contrôle du niveau de l'anesthésie.
• AL employés :
  • Bupivacaïne 0.5%
  • Lidocaïne 2%
  • + ou - Adrénaliné (augmente durée d'action et diminue toxicité)
  • + ou - Morphine.
• KT de péri.

V.D.5 ) Rachianesthésie :

• Remplissage.
• Ephédrine® prophylactique.(dans le cristalloïde)
• Ponction L₂ L₃ (Aiguille "  pointe de crayon).
• Injection de 2.5 à 3 ml.
• Marcaïne Rachi 0.5% hyperbar
• Surveillance TA +++.

VI ) Les complications de l'accouchement :

VI.A ) Forceps :

• Les forceps permettent de saisir la tête foetale pour l'extraire de la filière génitale maternelle.
• Forceps de Tarnier, forceps de Suzor.
• Anesthésie :
  • Si analgésie de péridurale est en place: éventuelle réinjection de Lidocaïne.
  • Si pas d'analgésie en place :
    • AG avec intubation
    • cf AG pour césarienne
    • pas de CND (geste court).

VI.B ) Présentation du siège :

• Analgésie péridurale (n'est pas contre-indiqué).
• Ne pas compromettre la qualité des efforts expulsifs.
• Risque de rétention tête dernière, cela implique un relâchement utérin rapide indispensable.
• Efficacité des halogénés +++, induction AG avec IOT et Crush induction +++ (cf. césarienne), puis halogéné à 2 MAC pendant quelques minutes (pour décontracter utérus).
• Intérêt de la trinitrine ?

VI.C ) Hémorragie :

• Placenta praevia +++
• CI de l'ALR.
• Autotransfusion différée programmée ?
• Coagulopathie de consommation : Attention +++

VII ) Complications de la grossesse :

• Toxémie gravidique = prééclempsie.
• 5 à 10% des grossesses.
• Définition toxémie gravidique = HTA + Oedèmes + Protéinurie, mais de plus en plus la définition se réduit à HTA + protéinurie.
• Apparition après la 20^e SA.
• Risque de convulsions généralisées = Eclampsie.
• 20 à 40% de mort maternelle ( Hémorragie intracrânienne ).
• Lésions viscérales multiples :
  • Rénales,
  • Cardio-vasculaires,
  • Hépatique (Hellp syndrome = hémolyse+augmentation enzymes hépatiques+baisse plaquettes),
  • Neurologiques.
• Le traitement antihypertenseur traite le symptôme HTA (limite les complications maternelles) mais pas la maladie (Trandate®, Loxen®).

Problèmes anesthésiques de la toxémie gravidique :

• Analgésie péridurale :
  • Possible si pas de troubles de l'hémostase.
  • Variation hémodynamiques +++.
  • Oedèmes peuvent compliquer la ponction.
• AG :
  • Oedèmes laryngés +++.
  • Poussée hypertensive à l'induction.
• Postop :
  • Risque que l'éclampsie persiste 48H.
  • Prévention thrombo-embolique (risques plus importants).

VIII ) Analgésie obstétricale :

VIII.A ) Péridurale :

VIII.A.1 ) La douleur :

• 1^ère  phase du travail : Les fibres sensitives en provenance du corps et du col de l'utérus rejoignent la moelle en D₁₀ L₁.
• 2^éme phase du travail : S₂ S₄ : Les fibres sensitives en provenance du plancher pelvien et du périnée (pour expulstion)
• La douleur est difficile à évaluer.
• Les effets de la douleur sont :
  • l'augmentation des cathécholamines
  • une hyperventilation.
• Anesthésie péridurale = actuellement le meilleur compromis entre efficacité et sécurité.

VIII.A.2 ) Les médicaments : Les AL :

• Concentration analgésique pour bloquer les fibres C et Adelta.
• Le plus utilisé est la Bupivacaïne, concentration de 0.25%.
• Bloc différentiel étendu et de longue durée.
• Utilisé en réinjection ou en perfusion continue.
• Les effets sont augmentés en obstétrique car :
  • L'espace de diffusion est diminué par les veines péridurales engorgées.
  • L'augmentation de la forme libre (baisse des protéines plasmatiques, alcalose).
  • Taux élevé de progestérone.
  • La toxicité aiguë doit être prévenu par :
    • un test d'aspiration,
    • des doses fractionnées
    • une injection lente.

VIII.A.3 ) L'adrénaline :

• 1/200.000 au moins.
• Prolonge l'effet.
• Dose test.

VIII.A.4 ) Morphiniques :

• Peu efficaces si utilisés seuls, mais utilisés en association avec les AL.
• Ils améliorent la qualité de l'analgésie.
• Fentanyl® 50 à 100 mcg en bolus (durée 4 à 6H).
• Sufentanil 10 à 20 mcg.

VIII.A.5 ) La technique :

• Mandrin liquide.
• Ponction peut être difficile : hyperlordose, oedèmes.
• Les impératifs :
  • 1^ère phase : Analgésie de D₈ à L₅.
  • 2^éme phase (pour expulsion) : Analgésie de D₁₀ à S₅ (augmentation du volume injecté et position assise).
• Les effets obstétricaux :
  • Positifs :
    • Pas de modifications de la marche du travail.
    • Peut lever une hypertonie du col due à la douleur et au stress.
    • Facilite l'utilisation d'ocytocique.
    • Evite les poussées sur un col non dilaté
  • Négatifs :
    • Hypotension entraîne souffrance foetale.
    • Bloc moteur.
    • Diminue les efforts de poussée (augmente le taux de forceps).

VIII.A.6 ) CI de la péridurale :

• Cf. Cours.

VIII.A.7 ) Incidents et accidents :

• Cf. Cours.
• Brêche dure-mérienne
• paresthésie
• douleur lombaire

VIII.A.8 ) Cas particuliers :

• Le siège : Eviter une atteinte motrice au moment de l'expulsion. Bupivacaïne 0.125%.
• Utérus cicatriciel : Risque de rupture utérine et éviter les morphiniques.

VIII.B ) Alternative à la péridurale :

• bloc para-cervical
• bloc honteux interne.

VIII.C ) Thérapeutiques systémiques :

VIII.C.1 ) Les morphiniques :

• Péthidine : Dolosal® : 50 à 100 mg en IM.
  Analgésie relativement médiocre qui dure à peu près 4H et il existe un risque néonatal.
• Fentanyl : 50 à 100 mcg/h.

VIII.C.2 ) Le N₂O :

• O₂ : 50% et N₂O : 50%.
• Efficacité rapide (1 min), mais rarement suffisant seul.

VIII.C.3 ) Techniques psychologiques :

• Psychoprophylaxie :
  • Le Boyer.
  • Préparation à l'accouchement.
  • Plus qu'une analgésie réelle, procure un moyen de mieux tolérer et de mieux contrôler sa douleur.
  • Efficacité limitée
  • Préparation +++
  • Technique de relaxation, de contrôle ventilatoire
• Hypnose :
  • demande un entraînement prolongé
  • hypnotiseur doit être expérimenté
  • patiente doit être réceptive
  • risque de trouble psychologique

VIII.C.4 ) Analgésie non pharmacologiques :

• TEMS : Neurostimulation électrique transcutané (détournement de l'attention). Efficacité modérée (surtout 1° phase)
• Stimulation transcérébrale : Courant de limoge, peu de données.
• Acupuncture : efficacité ? (= Placebo ?).

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