ANESTHESIE
EN OPHTALMOLOGIE
Chirurgie ophtalmo :
- concerne tous les âges mais personnes
âgées +++
- chirurgie cataracte ++ en France rotation
=> rapide dans les blocs !
- microchirurgie => immobilité totale,
pas de saignement
Anesthésie en ophtalmo :
- années 80 : AG ++. Quand
contre-indication AG => anesthésie rétrobulbaire
avec de fréquentes complications graves
- années 90 : anesthésie
péribulbaire. AG pour enfants et contre-indications de
l'ALR !
- anesthésie topique : anesthésie
locale avec indications précises (= seulement gouttes
dans l'oeil)
I - Rappels anatomiques et chirurgie :
- Oeil divisé en deux segments :
- antérieur :
- Cristallin :
- c'est une lentille
- si vieillissement
ou traumatisme => cataracte
- correction par
ablation du cristallin,
remplacement par cristallin
artificiel. Phakoémulsification
= sonde ultrason qui fragmente le
cristallin.
- Corps ciliaires :
- quand ils
produisent trop d'humeur =>
hypertension intra-oculaire =>
glaucome. On fait alors
une trappe pour diminuer la
pression = trabéculectomie.
- Chirurgie
combinée
- Cornée :
- opacification (par
traumatisme, infection virale ou
bactérienne, maladie systémique
(lupus,...)) => greffe de
cornée (problème de
pénurie de donneurs, de
compatibilité, de transmission
de maladie, de rejet mécanique
(rare))
- postérieur :
- Rétine :
- avec cellules
visuelles qui se prolongent vers
le nerf optique
- décollement de
rétine
- corps vitré :
- décollement
- prolifération
(rétine ne reçoit plus les
informations)
- annexes :
- muscles de l'oeil :
- paupières supérieures
:
- patho : ptosis
= paupière supérieure qui tombe
- voies lacrymales :
- patho : malformations,
voies bouchées
(infection) => sondage : dacryocystorhinostomie
- interventions sur segment postérieur :
longues
- interventions sur segments antérieur :
courtes
- interventions sur annexes : fréquentes
chez les enfants
II - Physiologie :
II.1) PIO : Pression Intra-Occulaire
II.1.A) Définition :
- Résulte de l'équilibre entre la
production de l'humeur aqueuse et sa réabsorption.
- Normale : 10 - 21 mmHg
- Notion valable quand le globe est fermé.
- Quand oeil ouvert (plaie, chirurgie) :
- PIO chambre antérieure = pression
atmosphérique
- PIO chambre postérieure =
pression atmosphérique + 5 mmHg
II.1.B) Déterminants PIO :
- Ce sont les facteurs de régulation du
volume sanguin vitréen.
- Ce sont :
- PA
- PVC
- PaCO2 (> 45 mmHg)
- PaO2 (< 60 mmHg)
- Vasodilatation =>
augmentation PIO. Exemples :
- HTA
- gène au retour veineux
céphalique (stase du sang dans
territoire céphalique et oeil, quand
tête en bas, compression des jugulaires
=> attention à la position du patient
!!)
- hypoxie < 60 mmHg
- hypercapnie > 45 mmHg
- Augmentation PIO :
- contraction paupières
- mouvements du globe
- Vasoconstriction => baisse PIO
- Drogues d'anesthésie qui jouent sur
la PIO :
- Drogues qui augmentent la PIO
:
- Célocurine :
- PIO maximum à la
2° mn, normale après 5 min.
Fasciculations des muscles dont
les muscles de l'oeil.
- Kétamine :
- augmentation PIO
seulement si plus de 2 mg/kg.
Provoque aussi nystagmus.
- Estomac plein avec
Célocurine possible dans
certains cas car PIO redevient
normal 5 mn après.
- Drogues sans effet sur la PIO
:
- Drogues qui diminuent la PIO
:
- toutes les autres drogues
!
- halogénés +++
- propofol
- thiopental
- étomidate (avec BZD)
- BZD
- morphiniques ++
- CND + (selon degré de
curarisation)
- ALR :
- l'AL ne joue pas sur la PIO
- c'est le volume d'AL qui joue sur
la PIO
II.2) Réflexe Occulo Cardiaque (ROC) :
- Toute intervention sur oeil peut
déclencher ROC !!
- Surtout :
- traction sur muscle :
- DR (Décollement de
Rétine)
- strabisme
- pressions sur globe
- AG profonde et ALR : diminuent la
fréquence et l'intensité des épisodes per-op de ROC
mais ne les suppriment pas
- ROC =>
- bradycardie sinusale +++
- pause
- arrêt cardiaque
- ou, au contraire, Extra-Systoles
Auriculaires ou Ventriculaires (moins
fréquentes)
- L'importance des troubles du rythme est
liée à intensité et soudaineté du stimulus
déclenchant
- Atropine IV :
- toujours efficace : 6 µg/kg
- Atropine inutile et pas toujours
efficace en PM, est à l'origine de tachycardie
et d'hyperexcitabilité ventriculaire
- Attention si adénome prostatique
et insuffisance coronaire (le glaucome n'est pas
une contre-indication !!)
- CI relative : petits enfants car
assèchement bronchique et risque hyperthermie si
injection répétées, surtout chez le trisomique
21
- En pratique : (respecter
l'ordre chronologique)
- arrêt stimuli déclenchant
- reprise progressive des gestes
chirurgicaux
- atropine IV si bradycardie
persiste ou se reproduit
II.3) Hyperthermie maligne : HTM
- Statistiquement :
- 1/100 000 pour adulte
- 1/50 000 pour enfant
- risque augmenté dans les pays
nordiques (attention aux touristes)
- Risque plus élevé pour chirurgie
:
- strabisme congénital
- ptosis congénitaux
- Risques pour :
- myopathie
- dystrophies musculaires (pas les
myasthénies)
- Produits interdits :
- Célocurine
- TOUS les halogénés
- Pentothal ?
- Ces produits déclenchant une HTM
chez les sujets prédisposés
- Produits sans risque :
- Diprivan
- BZD
- Morphiniques
- AL
- Le stress peut déclencher une HTM !
- Le plus souvent : per op, mais formes
retardées possibles => surveillance SSPI +++ pour
interventions < 1 h
- 1° signe : hypercapnie brutale
=> capno indispensable
- Hyperthermie intense > 40°C et rapide
(sonde thermique) ou sensation tactile
- Secondairement :
- acidose
- trouble du rythme cardiaque
- => scope, GDS
- CAT :
- Dantrolène
- bicarbonate de sodium molaire
- refroidissement
- anti-arythmique
- (Dantrolène en prévention : inefficace)
II.4) Interférences médicamenteuses :
- Mannitol & Diamox (quand
hypertension oculaire) :
- attention à la fonction rénale
limite (chez personnes âgées et/ou diabétique)
- Déshydratation &
hypokaliémie
- risque d'OAP à forte dose chez
l'insuffisant cardiaque
- Adrénaline :
- gouttes pour dilatation (collyre)
en pré-op
- morphinique possible car pas de
myosis quand mydriase déjà fixée par
adrénaline
- peu de CI (0,25 mg x 2 dans
perfusion intra-oculaire de 500 ml)
- peu de passage dans la circulation
- Solumédrol :
- 500 mg perf x 2/24h
- Attention à hypokaliémie surtout
si association à diurétiques
- Attention à la fonction rénale
si association aux quinolones
- Collyres bloquants (glaucome) :
- bradycardie
- allongement espace PR
- car traitement au long cours
- exemple : Timoptol
- plus de ROC
III - Impératifs anesthésiques :
III.1) Tête sous les champs :
- Si AG :
- IOT + VC (sondes préformées)
- ML ?? même renforcé..... risque
de déplacement....
- fixation tuyaux et raccords
- bien fermer l'autre oeil
- Si ALR :
- pas de produits dépresseurs
respiratoires
- adjonction d'O2 par tuyau à
distance du visage, débit libre
- pas de sonde d'O2 car irritation,
risque éternuement
III.2) 3 impératifs de l'anesthésie :
- Normotonie et non hypotonie
: = pas d'augmentation de la PIO
- Akinésie : pas de mouvement
du globe ou des paupières
- Analgésie : pas de douleur
III.3) Réveil le plus calme possible :
- Eviter les efforts de toux lors de
l'extubation car augmentation PIO et risque rupture des
sutures
- xylocaïne 1.5 à 2 mg/kg IVD 5 à 10 mn
avant ???
- Corticoïdes inutiles
- Ne pas extuber avant reprise correcte
de la ventilation (appui du masque sur l'oeil opéré)
III.4) Analgésie post-op :
III.4.A) Interventions sur segment antérieur :
- peu ou pas douloureuses
- paracétamol per os suffisant
- si douleur persiste, penser à HTIO
(Diamox)
III.4.B) DR (pas les vitrectomies) et strabismes :
- douloureux en post-op
- importance de l'analgésie per-op
(morphiniques ++)
- ALR>AG
- moins de douleur en post-op si ALR
- AL (+ clonidine ?) en fin d'intervention
- Paracétamol + AINS + morphiniques
- (AINS car traction sur muscles
inflammation)
III.5) NVPO : Nausées et Vomissements
Post-Op
- Fréquent après chirurgie du DR et
strabisme (traction sur muscles) : origine centrale
(" trigger zone ")
- Douleur et NVPO sont intriqués
- inconfort, HTIO, déshydratation, troubles
hydro-électrolytiques (surtout si Diamox +)
- Rien n'est vraiment efficace : ni le jeûn
post-op, ni la reprise précoce des boissons, ni les
neuroleptiques (Primpéran, Droleptan), ni le Zophren
- ALR & propofol => baisse
fréquence, baisse intensité des NVPO
III.6) Ambulatoire :
- possible si :
- pas de complication chirurgicale
- pas de douleur après analgésie
non morphinique
- pas de NVPO
- ALR>AG
IV - Consultation d'anesthésie :
- Permet le choix du mode d'anesthésie et
de la PM
- interrogatoire, examen clinique
indispensable
- bilan coagulation (plaq, TP, TCA) ? cf ALR
et microchirurgie...
- ECG :
- si H > 40a
- si F > 50a
- si sous collyre bloquant
(glaucome)
- si espace PR allongé : éviter les
médicaments trop bradycardisants
- iono sang et créat si :
- Diamox
- à fortiori si personne âgée
et/ou diabétique
- Arrêt AVK 4 jours et relais par HBPM
(arrêt la veille) - TP et plaq
- Arrêt aspirine 8 - 10 jours avant
Cébutid 50 x 2 ? (avec arrêt la veille), TS inutile
- Arrêt IEC seulement si AG envisagée
(risque hypoTA)
- Garder le traitement cardiaque
- AG ou ALR ??
- enfants = AG !!!
- adultes : seulement 3
situations contre indiquent l'ALR :
- troubles de la coagulation
- infection de la région
oculaire
- impossibilité d'obtenir
un décubitus dorsal calme :
- problème psy
- problème de
langage
- problème de dos
- discussions :
- monophtalmie : n'est pas
une contre-indication à l'ALR
- myopes forts :risque accru
de plaie du globe lors de l'ALR. AG
préférable mais ALR possible
- toux des insuffisants
respiratoires : calmée par morphiniques
avec Fentanyl : 20 - 25 µg. ALR possible
- HTA, insuffisance
coronaire, asthme, diabète : ALR > AG
- durée intervention
(confort du patient) intervient dans le
choix de l'anesthésie. Mais ALR est
toujours possible (réinjection in situ),
si pathologie du patient l'exige.
- Même prémédication pour AG et
ALR
V - AG :
V.1) Monitorage :
- SpO2, scope, TA, capno, analyseur
halogénés, réglage serré des alarmes
V.2) Protocole d'anesthésie :
- pas de particularité
- choix selon durée intervention
V.3) IOT :
- IOT avec sonde préformées + VC
- O2/N2O
- Si injection gaz expansif : arrêt N2O 10
mn avant (augmenter alors concentration d'halogénés)
- si risque HTM : pas d'halogénés !
- si chirurgie des voies lacrymales :
tamponnement pharyngé (= PACKING)
VI - AG chez l'enfant :
VI.1) Jeûn pré-op et PM :
- 4 h pour solides
- 2 h pour liquides
- Attention risque de déshydratation chez
le nné
- PM : Hypnovel (0.2 à 0.3 mg/kg) ou Atarax
(1 mg/kg) p.o. en sirop
- EMLA : sur site ponction envisagée (si
ponction avant d'endormir)
- si pas de risque d'HTM : induction avec
halogénés au masque (halothane ou sévoflurane)
- si risque HTM : induction propofol IV
- si PM insuffisante : Kétamine (1 à 2
mg/kg IM)
- IOT (sondes préformées) avec ou sans
ballonnet + packing
VI.2) Chirurgie du strabisme :
- Risque HTM pas d'halogéné
- ROC donc Atropine diluée prête
- douleur per et post op donc morphinique
- NVPO ? ttt = ?
VI.3) Chirurgie des voies lacrymales :
- Ecoulement des liquides de lavage, sang...
dans le fond de la gorge => PACKING
VII - Anesthésie en urgence :
- Plaie du globe : attendre 6 h n'assure pas
la vidange gastrique.
- Estomac plein : risque inhalation à
l'induction, en per op et au réveil
- Lésions associées : traitées en
fonction de leur risque vital
- Lésions maxillo-faciales : augmente
difficultés d'intubation
- Plaie de l'oeil : risque fonctionnel
majeur, le risque infectieux proportionnels à durée
exposition à l'air
- Protocole d'anesthésie :
- ne doit pas aggraver lésions
oculaires
- pas d'appui intempestif avec le
masque sur l'oeil à opérer....
- pas de toux lors de l'IOT car
augmentation majeure de la PIO
- Soit : Célocurine + Sellick
- Soit CND avec priming dose
(persistance du risque d'inhalation)
- Soit CND à dose élevée :
raccourcit délai intubation mais augmente temps
de curarisation (ok pour chirurgie longue)
- IOT + ballonnet bien gonflé,
packing conseillé
- place des anti H2 ? de citrate de
Na ?
VIII - ALR :
VIII.1) 4 avantages majeurs :
- diminution des épisodes de ROC (mais pas
suppression !)
- meilleure analgésie post-op
- diminution des NVPO
- moindre coût de l'ALR par rapport à AG
(1/10)
VIII.2) Anatomie définit les
différentes techniques
VIII.3) Anesthésie péribulbaire :
anesthésie de référence
- L'AL diffuse tout autour de l'oeil qui
peut être entièrement anesthésié
- Moins de risque de plaie du globe, de
piquer le nerf optique
- Toujours risque de convulsion par
diffusion de l'AL par le nerf optique vers le cerveau
- Atropine diluée prête
- Pentothal dilué prêt
- Sédatif pour ponction locale
- matériel de désinfection de l'oeil
- collyre anesthésiant : Novésine (contre
douleur désinfection)
- AL + aiguilles spéciales + seringue
- AL : mélange de Xylocaïne 2% et
Marcaïne 0.5%, non adrénaliné car risque de perte de
l'oeil par spasme de l'artère ophtalmique
- +/- sédation mais sujet conscient, non
somnolent :
- pas de BZD car mouvements
incontrôlés
- propofol : maximum 0.3 mg/kg
- fentanyl : 0.5 à 1 µg/kg
- le patient regarde droit devant, l'index
repousse le globe vers le haut. Ponction en bas de
l'oeil, faire bouger l'oeil. Si perforation du globe :
douleur syncopale (si injection : gravité ++). Puis
ponction au-dessus de l'oeil
- augmentation PIO mais redevient normal en
5 mn
- mise en place compression sur oeil 10-15
mn à 30 mmHg
VIII.4) Complications de l'artère
péribulbaire :
- plaie globe
- plaie nerf optique
- diffusion méningée des AL
- lésions vaisseaux avec hématome
compressif => test aspiration
- ptosis et strabisme post-ALR ou
post-chirrurgie
VIII.5) Anesthésie topique est une
anesthésie locale :
- faite par le chirurgien avec un collyre
- seulement pour cataracte
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