L’anesthésie
péridurale
1) Buts :
Blocage des fibres sensitives et motrices en
introduisant une solution d’anesthésique locale au contact
des racines de la moelle épinière. Cela provoque :
- analgésie
- protection neurovégétative (î
libération hormonale due au stress)
- relâchement musculaire.
2 ) Rappel anatomique :
- La moelle épinière s’arrête en L1
Þ Espace L3 L4, sous la
moelle épinière, pas de risque de l’embrocher.
Seulement queue de cheval (= réseau de fibres
nerveuses et de troncs nerveux)
- L’espace péridural:
C’est l’espace entre la dure-mère (méninge la
plus externe) et l’os. Il existe des veines
épidurales qui peuvent être ponctionnées (elle sont
turgescentes lors de la grossesse).
- Les métamères: Il faut bien les
connaître.( Cf. schéma )
3 ) Méthode :
Les différents plans à traverser :
- peau
- graisse
- ligament inter-épineux (transverse)
- ligament jaune : plus dur, plus solide,
sert à la stabilité du rachis et à la protection du
canal rachidien
- espace péridural
- Il n’y a pas de reflux quand
on passe dans l’espace péridural Þ
technique de la perte de résistance : technique
avec de l’eau dans une seringue (en verre ou
avec piston coulissant parfaitement).
L’injection est difficile dans les
ligaments. Une main pour la seringue sur le
piston, l’autre, contre la peau, bloque,
retient la seringue.Quand on passe le ligament
jaune, perte de résistance mais comme cela, seul
le piston avancera.
Dans l’espace péridural, la pression est
très faiblement négative. L’eau sera
aspirée.
- a) Matériel :
- Seringue spéciale dont le piston
coulisse seul dans le corps
- Cathéter péridural (facultatif)
- Aiguille de TUOHY, de diamètre 18
G, longueur de 8 cm ( 12 pour les obèses ).
Son rôle est de :
- Monter un KT plus
facilement.
- A un bout mousse pour ne
pas traumatiser la dure-mère.
- Possède un mandrin pour
éviter de passer des morceaux de peau
dans l’espace péridurale.
b) Préparation :
- Asepsie rigoureuse (gants,
chapeau, bavette, champs,...).
- Voie veineuse obligatoire (en cas
de malaise).
- Installation du patient soit en
position assise (idéal pour
l’anesthésiste), ou DL (mieux pour le
patient). Le dos du patient doit être le plus
arrondi possible pour bien dégager l’espace
interépineux.
- Repérage anatomique : ligne
bi-iliaque = espace inter-épineux L3-L4..
- Matériel de réanimation,
d’Anesthésie Général prêt.
c) Technique :
- Anesthésie locale (bouton
intradermique de Xylocaïne pour la peau et la
graisse), EMLA possible.
- Introduire perpendiculairement
l’aiguille Tuohy et le mandrin (traverser
les ligaments sus-épineux et interépineux).
- Technique de la perte de
résistance à la traversée du ligament jaune (A
peu prés 4 cm de la peau ).
- Mandrin liquide ou gazeux
(mais les bulles d’air empêche
l’AL d’agir à certains
endroits : anesthésie en mosaïque).
- Goutte pendante (difficile
!).
- Ballonnet (vieux ! le
ballonet se dégonfle dans l’espace
péridural).
- Mettre le cathéter péridural, le
monter de 3 à 4 cm dans l’espace
péridural.
d) Précautions :
- Vérifier l’absence de
reflux de LCR (= brèche dure mérienne).
- Vérifier l’absence de
reflux de sang (= ponction veine épidurale).
- Faire une dose test
systématique : Injection de 2 à 3 ml de
Xylocaïne adrénalinée, correspondant à la
dose de rachianesthésie, ce qui permet :
- De voir si on est dans le
LCR (c’est alors une
rachianesthésie, avec sensation de
chaleur dans les 2 minutes dans les
jambes).
- De vérifier que l’on
n’est pas dans un vaisseau
(l’adrénaline dans un vaisseau
sanguin = tachycardie).
- Faire des injections fractionnées
d’anesthésiques locaux, 5 ml par 5 ml,
toutes les 50 secondes à 1 minute.
- Vérifier l’anesthésie en
piquant le patient le long du corps.
e) Chez l’enfant : On
appelle l’anesthésie péridurale, anesthésie
caudale. Utilisée pour les interventions très basses.
f) Volume injecté :
- Selon hauteur et anesthésie
voulue.
- Le produit se répartirait
équitablement en haut et en bas du point de
ponction.
- Il est variable et dépend :
- du nombre de métamères
à bloquer
- de l’âge et de la
taille du patient
- des antécédents du
patient
- de la position (déclive
ou proclive)
- de la vitesse
d’injection
- de la concentration
- du lieu d’injection
- de l’addition ou non
d’un vasoconstricteur
- 20 ans : 2 ml par métamère.
- 45 ans : 1.5 ml par métamère.
- 70 ans : 1 ml par métamère.
g) Lieu d’injection :
- Rester < D4.
- En augmentant la concentration du
produit, le blocage abolit successivement :
- La conduction
neurovégétative (en premier :
" jambes qui
chauffent " :
vasodilatation,...).
- La sensibilité
douloureuse.
- La sensibilité tactile.
- La sensibilité profonde.
- La conduction motrice.
h) Durée d’action des anesthésiques locaux :
- Lidocaïne : 45 min à 1h30.
- Lidocaïne adrénalinée: 1h30 à
2 h.
- Bupivacaïne: 3 h à 4h30.
- Bupivacaïne adrénalinée: 4h30
à 6 h.
4) Indications :
a) Chirurgie orthopédique et traumatique :
- Baisse le saignement
peropératoire.
- Baisse le risque thrombo
embolique.
- Estomac plein : seulement en
urgence car AG obligée si la péridurale ne
marche pas (3 - 5 % des cas) et risque
vomissement en cas d’accident toxique aux
AL...
- Les déséquilibres sont moins
importants qu’avec l’AG (traitement
habituel repris plus rapidement, alimentation
reprise plus rapidement, protection neuro
végétative contre le stress chirurgical).
b) Chirurgie vasculaire :
- Vasoplégie.
- Problèmes des anticoagulants.
c) Chirurgie urologique.
d) Chirurgie abdominale basse : (sous ombilicale)
- Hernies inguinales.
- Chirurgie de l’anus.
- Chirurgie du périnée.
e) Chirurgie gynécologique.
f) Obstétrique :
- Analgésie du travail.
- Césarienne.
g) Analgésie post-op.
5 ) Contre-indications :
- Refus du patient.
- Infection du site de ponction (peau du
dos, ostéite, mal de Pott (BK)).
- Septicémie.
- Troubles de la coagulation (acquis
(CIVD,...), congénitale (hémophilie,...)).
- Traitements anticoagulants (risque
hématome avec compression, paralysie).
- Allergie vraie aux anesthésiques locaux.
- Affections neurologiques démyélinisantes
évolutives ( SEP ).
- Hypovolémie, troubles hémodynamiques.
- HTIC (risque d’engagement si brèche)
6) Incidents et Accidents :
- Hypotension artérielle (vasoplégie).
- Nausées, vomissements.
- Frissons (20 - 30 %).
- Toxicité des anesthésiques locaux
(neurologique et cardio-vasculaire).
- Hématome péridural.
- Rupture cathéter péridurale
- Brèche dure-mèrienne :
- provoque fuite de LCR
- Þ céphalées +++ en position debout,
calmées voir arrêtées par le décubitus
dorsal.
- traitement = " BLOOD
PATCH " : On repique en péridurale, on
prélève le sang du patient que l’on
réinjecte dans l’espace, cela bouche la
brèche dure-mèrienne (15 à 20 ml).
- Bloc péridural complet (injection dans
LCR) :
- Collapsus,
- Arrêt respiratoire.
- Traitement :
- Intubation,
- Ventilation,
- Remplissage,
- Vasoconstricteurs,
- Réanimation.
- Accident est réversible en
quelques heures.
