ULTIVA â

REMIFENTANIL

I - Classification :

• Nouveau morphinomimétique, agoniste des récepteurs morphiniques µ, de courte durée d’action, avec un effet " on-off ".

II - Présentation :

• Flacon de lyophilisat 1mg, 2 mg, 5 mg

III - Utilisation – Posologies :

• Utilisation optimale peropératoire des morphiniques grâce à la pharmacocinétique, sans retard d’extubation au réveil et sans risque d’apnée secondaire
• Dilution conseillée : 50 µg/ml
• Pour les interventions de plus de 15 min :
  • utilisation d’un pousse seringue électrique
  • anticiper l’analgésie postopératoire pour ne pas s’exposer à un réveil brutal de la douleur postopératoire dans les chirurgies douloureuses
• Induction :
  • soit 1 µg/kg injectée en de 30 à 60 secondes puis, 1 µg/kg/min jusqu’à l’intubation, réalisée 1 à 2 min après la dose de charge (diminuer à 0.5 µg/kg/min chez les patients âgés ou en mauvais état général)
  • soit perfusion continue : 0.5 à 1 µg/kg/min
  • immédiatement après l’intubation, diminution de la dose d’entretien à 0.25 µg/kg/min
  • potentialisation importante avec les agents d’induction tels propofol, thiopental et les benzodiazépines => administration de ces hypnotiques de façon lente, diminution des posologies pour l’induction et l’entretien de l’anesthésie
  • propofol : 0.5 à 1 mg/kg à l’induction puis 75 à 100 µg/kg/min
• Durant l’intervention :
  • variation de la vitesse entre 0.1 et 4 µg/kg/min (par paliers de 0.25 µg/kg/min), selon l’intensité de la stimulation nociceptive
  • le délai d’action très court du rémifentanil permet très facilement de répondre à une stimulation nociceptive peropératoire par une augmentation de la dose de rémifentanil plutôt que par une augmentation de la concentration inspirée en gaz halogéné ou en propofol (pas d’accumulation, donc pas d’effet sur le délai de reprise de la ventilation spontanée).
  • garder une analgésie efficace jusqu’à la fermeture chirurgicale complète
  • diminution de moitié des doses chez les sujets de 80 ans
  • le rémifentanil diminue de 50% la MAC de l’isoflurane

Débits de perfusion d'Ultiva (ml/h) pour une solution à 50 µg/ml :

• Dans tous les cas, maintien d’une dose minimale d’agent anesthésique :
  • 0.5 CAM d’halogéné
  • ou 3 µg/ml de propofol

• Anticiper l’analgésie post-opératoire avant l’arrêt du rémifentanil :
  • pour éviter tout risque de réveil brutal (surtout si chirurgie avec douleurs post-opératoires importantes et un possible degré d’hypothermie générateur de frissons)
  • Prise en charge des douleurs post-opératoires modérées :
    • administration de paracétamol en fin d’intervention (2 g propacétamol IV), 30 min avant l’arrêt de la perfusion d’Ultiva
    • si pas de contre-indication : anti-inflammatoires non stéroïdiens (kétoprofène 100 mg)
    • infiltration des parois abdominales, du péritoine, des mésosalpynx avec des anesthésiques locaux par le chirurgien
    • arthroscopie : injection d’anesthésiques locaux +/- petites doses morphine ou clonidine avant ablation de l’arthroscope
  • Prise en charge des douleurs post-opératoires sévères :
    • 1° façon :
      • extubation du malade sous perfusion de rémifentanil.
      • diminuer la vitesse de perfusion à 0.1 µg/kg/min en ajustant par palier de 0.025 µg/kg/min, afin d’obtenir une analgésie efficace et une ventilation spontanée adéquate (zones comprises entre 0.025 µg/kg/min et 0.2 µg/kg/min)
      • dès extubation, relais par de la morphine : 0.05 µg/kg IV, arrêt du rémifentanil
      • surveillance très étroite nécessaire durant les 15 minutes de relais, en raison des risques d’apnées et de rigidité thoracique
    • 2° façon :
      • administration morphine 0.1 à 0.2 mg/kg IV 20 à 30 min avant le moment d’arrêt de la perfusion de rémifentanil.
      • arrêt du rémifentanil avant extubation

IV - Propriétés physico-chimiques :

• Dérivé du fentanyl
• Propriétés physico-chimiques proches de celles de l’alfentanil
  • => index de diffusion tissulaire rapide comme pour l’alfentanil
  • => court délai d’action pour obtenir action maximale après administration IV

V - Pharmacocinétique :

• Petit volume de distribution (100 ml/kg)
• Clairance plasmatique élevée (40 ml/kg/min)
• Pas d’effet cumulatif
• Pas de modification si insuffisance rénale ou hépatique
• Délai d’action :
• Pic d’action : 1 à 2 min
• Durée d’action : 10 - 15 min
• t ½ a = 0.9 min
• t ½ b = 35 min
• t ½ g = 6.3 min
• Fixation aux protéines : 70 %
• Pharmacocinétique très rapide pour installation et disparition de l’effet
• Avec l’âge :
  • baisse du volume du compartiment central
  • => augmentation de la sensibilité
  • => baisse des doses nécessaires avec l’âge
• Métabolisme :
  • non hépatique
  • dégradation dans plasma et tissus par estérases non spécifiques (estérases présentes en quantité très importante dans organisme, différentes des pseudocholinestérases plasmatiques)
  • => métabolisme indépendant :
    • des fonctions hépatiques et rénales
    • de l’âge
    • du sexe
    • des conditions physiopathologiques
  • très rapide : dégradation complète en métabolites inactifs en 10-15 min
  • disparition rapide de l’effet après arrêt de la perfusion

VI - Pharmacodynamie :

• Identique aux autres morphiniques
• Système Nerveux Central :
  • Analgésie :
    • puissante
    • dose dépendante
    • doses efficaces identiques à celles du fentanyl, 25 fois plus faible en bolus qu’alfentanil, 10 fois plus faible en perfusion qu’alfentanil
  • Pas d’effet hypnotique
  • Pas d’amnésie
• Effets respiratoires :
  • dépression respiratoire dose dépendante (de durée aussi courte que l’analgésie)
  • rigidité musculaire et thoracique dose et vitesse d’injection dépendante
    => injection du bolus de 1 µg/kg IV en plus de 30 sec
  • même après injection de fortes doses, même après perfusion de plusieurs heures, réapparition de la ventilation spontanée en quelques minutes, extubation en 10-15 min
  • antagonisation par la naloxone
• Effets hémodynamiques :
  • pas d’histamino-libération
  • bradycardie (pour fortes doses associées au propofol)
  • hypotension artérielle en cas d’hypovolémie et quand association à de fortes doses d’anesthésiques généraux
• Autres effets :
  • nausées, vomissement
  • prurit
  • myosis
  • pharmacodépendance
  • ...

VII - Effets secondaires :

• Très fréquents : nausées, vomissements, hypotension, rigidité musculaire
• Fréquents : frissons, bradycardie, dépression respiratoire aiguë, apnée
• Peu fréquents : hypoxie, constipation
• Rare : sédation

IX - Indications :

• Gestes courts douloureux réalisés en soins intensifs
• Chirurgie de courte durée
• Interventions de durée moyenne ou longue

X - Contre-indications :

• Administration par voie péridurale ou intrathécale (contient de la glycine)
• Hypersensibilité aux opioïdes
• Absence de matériel de surveillance, d’anesthésie et de réanimation

XI - Précautions d’emploi :

• Administration du bolus initial en 30 à 60 sec.
• Les perfusions continues de rémifentanil doivent être administrées grâce à un système de perfusion à débit contrôlé et par l’intermédiaire d’une tubulure à débit rapide (tubulure de calibre fin), raccordées directement ou à proximité du cathéter veineux pour minimiser l’espace mort potentiel.
• Injection lente des agents d’induction et à des posologies généralement plus faibles que celles utilisées habituellement (potentialisation ++)
• Stabilité après reconstitution : 24 h à température ambiante

XII - Bibliographie :

• XX° réunion de perfectionnement des infirmières et infirmiers anesthésistes - Paris 1998
• Documentation Laboratoires GlaxoWellcome