PHYSIOLOGIE NEONATALE
PREMATURE

I - Coeur & hémodynamique :

I.1) Circulation foetale :

I.1.A) Circulation ombilicale :

• 2 artères
• 1 veine
• Placenta reçoit 40-50% du Débit Cardiaque combiné des deux ventricules.
• Les deux ventricules travaillent en parallèle (même travail).

I.1.B) Double shunt Droite-Gauche :

• Foramen ovale (FO) : communication OG-OD
• Canal Artériel (CA) : communication entre artère pulmonaire et aorte.
• Circulation : veine cave OD FO OG VG aorte
  veine cave OD VD artère pulmonaire CA aorte

I.2) Adaptation à la naissance :

• expansion pulmonaire (1° inspiration)
• arrêt circulation placentaire : clampage cordon augmentation pressions VG
• fermeture FO & CA :
  • persistance CA quelques heures (10-15 h) chez le nné
  • persistance CA perméable chez le préma (car fibres musculaire lisses non fonctionnelles) augmentation débit dans artère pulmonaire par reflux
• les deux ventricules travaillent en série :
  • ils doublent leur débit
  • masse du VG x 3 au cours des 3 premières semaines de vie
• Durant les premiers jours de vie : situation cardiaque non stabilisée. Toute affection pulmonaire, hypoxie,... = risque de retour à la circulation foetal = DANGER car arrêt cardiaque !

I.3) Hémodynamique du nné :

• Coeur peu contractile et peu compliant
• Aucune réserve inotrope
• FC normale du nné : 120-160/min
• Débit Cardiaque est dépendant de la FC
• Tachycardie : > 200
• Bradycardie : < 90
• HypoTA = bas débit cardiaque
• Bradycardie chez nné : 1° cause à envisager = hypoxémie
• Réanimation cardiaque presque toujours couronnée de succès car le coeur est sain (sauf mort subite...)
• ESV (Extra Systoles Ventriculaires) non rares = anesthésie trop légère le plus souvent
• ECG du nné : prédominance du VD, D1 & D2 sont négatifs
• PA :
  • préma : 50/30
  • nné : 70/50
  • à 1 an : 100/60
  • Il existe toujours une valeur de PA mesurable
  • PA non mesurable = hypoTA (surdosage en halogénés, hypovolémie,...)
  • Toute variation de la volémie se traduit par une variation de la PA
• Hypoxémie acidose bradycardie chute DC risque retour circulation de type foetale arrêt cardiaque
• Volémie :
  • adulte : 70 ml/kg
  • nourrisson : 80 ml/kg
  • nné à terme : 90 ml/kg
  • préma : 95 ml/kg
  • 15% de perte de la volémie transfusion
  • Quand hypovolémie : pas de protection cérébrale, donc risques pour le cerveau !

II - Système respiratoire :

II.1) Fonction respiratoire au cours de la vie foetale :

• Fonction respiratoire assurée par placenta, en totalité
• 24° s.a. (semaine d'amménorrhée) : premières alvéoles
• 26°s.a.: capillaires, surfactant
• 36° s.a. : poumon fonctionnel, surfactant mature
• 40° s.a. :
  • poumon plein d'eau,
  • poumon secréte un ultrafiltrat plasmatique dégluti par le foetus ou rejeté dans le liquide amniotique
  • il existe quelques mouvements respiratoires, inefficaces (heureusement, car liquide amniotic est nocif !)
  • inhalation liquide amniotique seulement si souffrance foetale
• Adaptation respiration à la naissance :
  • élimination liquide intrapulmonaire
  • aération des alvéoles
  • maintien de l'ouverture des alvéoles en fin d'expiration (grâce au surfactant), constitution de la CRF (60 ml)
  • augmentation du débit sanguin pulmonaire
  • constitution d'une PEEP de 2 cmH2O (à recréer si ventilation)

II.2) Particularités anatomiques :

• nez : respiration nasale jusqu'à 3 mois
• bouche : petite
• langue : grosse
• épiglotte : longue intubation difficile
• trachée :
  • courte
  • molle
  • rétrécissement sous-glottique pas de ballonnet (étanchéité assurée + risque ischémie avec compression du ballonnet)
• muscle : fatigable

II.3) Mécanique ventilatoire :

• Compliance :
  • pulmonaire : augmente progressivement jusqu'à J8
  • thoracique : très élevée, respiration paradoxale, pressions insufflation identiques à celles de l'adulte
• Vt = 10 ml/kg
• FR :
  • préma = 50
  • nné : 40
  • 1 an : 30
  • 10 ans : 20
• Pressions : +2 à +15 cmH2O de PEEP obligatoirement
• Tout nné intubé doit être ventilé car le diamètre de la sonde diminue la ventilation
• Tout nné de moins de 3 mois doit être intubé-ventilé

II.4) Contrôle de la ventilation :

• Chémorécepteurs :
  • augmentation CO2 augmentation ventilation
  • augmentation 02 baisse ventilation
• Réponse ventilatoire du nné à l'hypoxie : selon âge gestationnel et post-natale, la température, le sommeil
  • préma et nné< 1 sem : hyperpnée puis dépression
  • nourrisson hypotherme : dépression sans hyperpnée initiale
  • sommeil lent :
    • nné > 8 j : hyperpnée + réveil
    • nné < 8 j : hyperpnée sans réveil
  • sommeil paradoxal : réponse à l'hypoxie est atténuée
  • l'hypoxie déprime la réponse ventilatoire au CO2 des nnés.
• Mécanismes réflexes de la régulation de la ventilation :
  • immaturité des récepteurs
  • immaturité des centres respiratoires
  • réflexe pharyngolaryngé
  • tout cela favorise apnée
  • Apnée significative = arrêt de la respiration > 20 sec avec cyanose, hypoxémie et tachycardie
  • Respiration périodique : constante chez le préma, alternance de tachypnée et d'apnée de moins de 10 sec.

II.5) Rétinopathie du préma :

• cécité secondaire à PO2 trop élevée
• le risque existe quand âge gestationnel < 44 s.a. et :
  • PO2>80 mmHg pendant plus de 3 h
  • PO2> 150 mmHg pendant plus de 2 h
• Chez enfant < 44 semaines d'âge gestationnel, il faut contrôler les valeurs per-op de PO2
• Avec oxymétrie de pouls : chercher à maintenir SpO2 = 93-95 %

III - Physiologie rénale :

• Augmentation nombre de glomérules jusqu'à 36°s.a.
• Débit sanguin rénal augment à la naissance
• Fonction rénale : immature en période néonatale
  • préma : déficit en glomérules
  • clearance faible :
  • augmentation ½ vie des médicaments à élimination rénale
  • immaturité réabsorption tubulaire du Na, :
    • fuite sodée, risque hyponatrémie
  • immaturité réabsorption tubulaire du glucose :
    • glycosurie
    • risque déshydratation par diurèse osmotique
  • faible pouvoir de concentration des urines déshydratation
  • faible pouvoir acidification des urines peu de défense contre acidose métabolique
• Régulation eau totale organisme :
  • entrées : ingestions d'eau (régulées par sensation de soif)
  • sorties :
    • pertes obligées :
      • cutanées :
        • évaporation
        • transpiration
        • fièvre
      • respiratoire : 50 %
      • digestives (5-10 ml/kg)
    • diurèse (dont seulement une partie est ajustable) :
      • 1 à 3 ml/kg/h chez préma
      • 0,5 à 1 ml/kg/h chez nné
• Equilibre hydroélectrolytique :
  • natrémie : 130-150 : identique adulte
  • kaliémie : 5 à 7 : légèrement augmentée au cours de la première année
  • Besoins en eau et en Na :
    • jusqu'à 10 kg : 4 ml/kg/h
    • +10% par degré de température au-dessus de 37°C
    • besoins quotidien en NA : 2-4 mmol/kg
    • besoins quotidiens en K : 2-3 mmol/kg
  • En anesthésie :
    • besoins d'entretien : 4 ml/kg/h
    • fluide de remplacement : jeûne, aspiration, saignement
    • 1° h : 20 ml/kg/h puis 6-10 ml/kg/h
    • Solutés :
      • B27
      • B66
      • RL + glucose (1% ; 2,5% ; 5%)
      • au moins du G5% pour nné car besoins caloriques ++
      • quand est plus grand : G1% ou G2,5% contre hyperglycémie

IV - Thermorégulation :

IV.1) Mécanismes physiques des pertes caloriques :

• Récepteur : hypothalamus
• Pertes caloriques par :
  • Conduction : transfert direct, " zone thermique privé "
  • Evaporation : 1 g d'eau évaporée = 0,5 cal (cf désinfectant)
  • Convection : air en mouvement, vent, climatisation
  • Radiation

IV.2) Régulation thermique :

• Adaptation néonatale :
  • vie foetale : environnement à 37°C
  • vie aérienne : environnement " froid ", nécessité de produire de la chaleur, pas de frisson mais graisse brune brûlée (pb chez préma sans graisse brune)
• Déperdition thermique
  • évaporation : préma
  • radiation : nné à terme
• Mécanismes de production de chaleur :
  • apport énergétique, croissance, génération de température
  • graisse brune :
    • 5% du poids du nné
    • 1 % du poids du préma
• IMPORTANCE DE LA PRÉVENTION DES DÉPERDITIONS THERMIQUES
• FROID =>
  • augmentation résistance AP, risque retour à la circulation foetale hypoxémie
  • augmentation consommation O2 hypoxémie
  • augmentation fréquence apnée hypoxémie
  • augmentation consommation glucose hypoglycémie
  • baisse MAC de 50% quand hypothermie risque retard de réveil
  • résistance à l'atropine
• Température de neutralité thermique : température ambiante pour laquelle la consommation d'O2 est la moindre
• Température critique : température ambiante en-dessous de laquelle un sujet ne parvient pas à maintenir sa température centrale

Pour un sujet nu :

ne déshabillez un nné que dans une pièce chauffée !!

• Hypothermie = PROBLEME MAJEUR EN ANESTHESIE !!
• REGLES :
  • ne pas déshabiller inutilement
  • mettre un bonnet
  • recouvrir rapidement avec champs stériles
  • température ambiante élevée (26°C)
  • matelas chauffant systématique pour moins d'un an
  • lampes chauffantes
  • tables radiantes
  • air chaud (Bair Hugger)
  • réchauffer et humidifier gaz inhalés
  • monitorer systématiquement température centrale

V - Immunologie du nné :

• Immunité cellulaire :
  • lymphocytes T immatures, sensibilité particulière à listéria, clamydia, virus herpès
• Immunité humorale :
  • immunoglobulines :
    • passage transplacentaire d'Ig G maternelles
    • apport Ig A et Ig M par lait maternel
• Immunité non spécifique :
  • cellules phagocytaires
  • compléments
• Gravité des infections néonatales à streptocoque B
• importance de l'allaitement maternel
• ANTIBIOTHERAPIE SANS DELAI

VI -Quelques données hématologiques :

• nné à terme :
  • GR : polyglobulie, macrocytose, HB foetale (80 %)
  • Leucocytes : 9 000 à 30 000, inversion de formule, lymphocytose à J5
• évolution dans la 1° enfance :

GR : au 3° mois, 3 700 00 GR, 33% d'Ht, 11 g d'Hb, reprise médullaire au 3° mois, chute Hb foetale

• Leucocytes : 12 000 à la fin de la 1° année, lymphocytose persiste jusqu'à 4-5 ans
• Préma : à 2 mois de vie, 2 500 000 GR, 7 g d'Hb

VII - Métabolisme du glucose :

• Durant la vie foetale :
  • origine maternelle
  • utilisation :
    • facteur énergétique (métabolisme)
    • réserves : synthèse glycogène
    • synthèse tissu adipeux
  • régulation foetoplacentaire
• Période néonatale :
  • besoins sont brutalement élevés
  • arrêt apport maternel de glucose
  • période d'hypoglycémie relative jusqu'à J3
• nné à terme : à H+6, glycémie = 0.5-0.6 g/l (0.4 pour le préma), glycorégulation normale après 3-6j

VIII - Physiologie de la plaque motrice :

• Deux mois après la naissance : maturation jonction neuromusculaire
• Fatigabilité plus importante après stimulation tétanique
• Nné : plus sensible aux CND, moins sensible aux CD
• Grande variabilité de durée de curarisation entre deux nnés pour une même posologie de curare
• Elimination rénale & hépatique des curares est plus lente (n'intervient pas pour atracurium et Célocurine)
• Curarisation résiduelle, même minime, peut être fatale au nné !!!
• Chirurgie abdominale peut être réalisée sans curare
• Utilisation des curares :
  • Célocurine : 2 mg/kg, indications exceptionnelles
  • CND :
    • atracurium : 0.5 mg/kg
    • mivacron : 0.2 mg/kg
• Réversion :
  • atropine : 0.02 mg/kg
  • prostigmine : 0.04 mg/kg

IX - Foie :

• gros foie chez nné
• pas totalement mature
• glycoroconjugaison mature vers 3 mois
• certains médicaments ont une ½ vie plus longue (BZD)

X - SNC :

• Mort subite du nné : 1/1000 naissance
• myélinisation s'effectue jusqu'à 10 ans
• mort subite du nné : due à défaut de maturation de la respiration, du cerveau,...
• maxi entre 2 et 4 mois, entre 0 et 6 h