Lors de la correction, la présentation, la logique et la pertinence sont prises en compte.

Présentation du sujet

introduction au travail

En une phrase, il s’agit de reformuler le texte ou la présentation du patient. Savoir aller à l’essentiel, mise en évidence des mots clés

Problèmes du patient

(Présenter les risques encourus en lien avec l’anesthésie et la pathologie)

Âge – rapport poids/taille – antécédents – difficultés d’IOT- notion d’estomac plein – état clinique actuel – le traitement éventuel – la classe ASA

Problèmes de la chirurgie

(Faire la déduction des conséquences de la chirurgie sur la personne opérée et sur l’anesthésie)

La chirurgie  est-elle : réglée– urgente – douloureuse – réflexogène – à caractère hémorragique – comportant un risque infectieux et/ou thromboembolique.

Noter les temps opératoires importants, la voie d’abord chirurgicale, l’installation du patient et la durée approximative de l’intervention.

Problèmes de l’Anesthésie

Noter le type d’anesthésie faire une argumentation du protocole.

Noter le matériel spécifique (dans ce paragraphe ou dans la partie suivante du travail).

Enoncer les risques de complications per-opératoires et post-opératoires. Comment les prévenir et la conduite à tenir en cas d’incident.

Matériel spécifique à préparer 

La question du matériel peut faire l’objet d’un paragraphe spécial ou figurer lors de l’enoncé des problèmes de l’anesthésie .

Puis (ne pas oublier)

Avec feuille d’anesthésie.

Lavage des mains.

Feuille d’ouverture de salle d’opération datée et signée par le médecin anesthésiste.

La salle est prête, une aspiration efficace, la cellule de Fio2 fiable, l’oxygène rapide et ventilation manuelle fonctionnelle, ainsi que le réglage des constantes du respirateur en fonction du patient.

Le matériel d’intubation est prêt ( matériel si difficultés d’IT° à portée de main), présence de drogues d’urgence.

Les drogues d’anesthésie sont préparées , étiquettées, les dilutions sont notées en mcg/kg ou mg/kg.

Accueil du patient

 Mise en évidence de nos compétences pour assurer le confort du patient et son information.

Se présenter et rassurer le patient

·        Vérifications (identité - autorisation d’endormir – jeune – absence d’appareil dentaire – coté opéré – prémédication – éventuelle allergie – le score de Mallampatti – présence du dossier : groupe RH – RAI – ECG – Radio pulmonaire – bilan biologique)

·        Installation (confortable en décubitus dorsal, coussin sous la tête, bien couvert+/- coussin sous les genoux et sur un matelas chauffant.)

·        Equipement : simultanément au moment de l’installation, pose des électrodes, du brassard de pression artérielle et le capteur de saturation en oxygène (SaO2) ð Premier relevé des constantes.

Pose de la voie veineuse après lavage de mains et désinfection de la peau et avec des gants.

Perfuser les antibiotiques (antibioprophylaxie)

L’anesthésie

Induction

Etre deux avec le médecin anesthésiste + lavage des mains

·        Préoxygènation ( FIO2 à 100 %) durant 5 minutes

·        Injection d’hypnotique (noter la posologie)

·        Vérifier la ventilation au masque

·        Injection de curares et de morphiniques (posologies)

·        Ventilation au masque (attendre le délai d’action des drogues)

·        Laryngoscopie en position amendée de Jackson

·        +/- anesthésie locale de la glotte ( 10 pulvérisations de Xylocaïne spray à 5 %)

·        Intubation trachéale + gonflage du ballonnet jusqu’à disparition des fuites)

·        Vérifier l’intubation par la ventilation manuelle : présence de trois cycles de CO2 expirés , présence du murmure vésiculaire aux sommets et aux bases des 2 champs pulmonaires et symétrie des mouvements du thorax …

·        Fixer la sonde d’intubation– canule de Guedel

·        Brancher le respirateur et vérifier les paramètres (donner les valeurs)

·        Si hémodynamique stable : 50 % de N2O + 50 % d’O2

·        Circuit fermé (vérifier état de la chaux sodée)

·        Introduction des halogénés.

·        Protéger et fermer les yeux

·        Complément d’équipement

·        Si hémodynamique stable changement de position éventuel avec nombre de personne suffisant– (+/- remplissage préventif) - coussins et cales.

·        Auscultation après tout changement de position

Critères de réinjection = Entretien

Les constantes (Hémodynamiques et respiratoires) sont vérifiées toutes les 5 minutes et notées sur la feuille d’anesthésie tous les 1/4 d’heure

Surveillance clinique et paraclinique de :

·        Installation : Etirement, compression

·        Anesthésie : Myosis centré, abolition du réflexe palpébral, absence de mouvement, pouls, TA, EtCO2, moniteur de curarisation, Fraction inspirée et expirée d’halogénés

·        Réinjections de morphinique de curares en fonction des besoins et de la durée de la chirurgie.

·        Respiratoire : Coloration, absence de sueur, symétrie et amplitudes des mouvements du thorax, auscultations - spirométrie, volume courant, fréquence respiratoire, les Pression intra thoraciques < 25 cmH2O, les débitmètres, la FIO2, EtCO2 et SaO2, la perméabilité de la sonde, l’absence d’eau dans le circuit, la  fixation de la sonde…

·        Cardio-Vasculaire : pouls, coloration, temps de coloration capillaire, pertes hémorragiques , pertes hydriques. Pression artérielle – EtCO2, SaO2 – Fréquence cardiaque et segment ST. La diurèse> 1 ml/kg/h, le débit de perfusion : apport hydrique et compensation par remplissage si hypovolémie. Attention aux surcharges

·        Apports hydro électrolytiques moyens 4 ml / kg / h suivent la Chirurgie.

·        Température : Toucher, sonde thermique oesophagienne ou rectale. Couverture soufflant de l’air chaud

·        Temps opératoires : Drapping, incision, clampages, garrot, temps hémorragiques, ciment, pneumopéritoine, lavage et l’hémostase…Surveiller les pression intra abdo , les temps de garrots, le TURP syndrome. Noter les heures et relation avec l’équipe chirurgicale.

Dépistage des complications

Liée au terrain, à la chirurgie et ou à l’anesthésie

Critères d’extubation = Réveil

( DANS LE CALME …)

·        En absence de complication chirurgicale et/ou anesthésique

·        Présence de drogues antidotes

·        FIO2 à 100 %, halogénés coupés depuis 15 minutes

·        Aspiration en bouche

·        En normothermie, normocapnie et normoxie

·        Equilibre hémodynamique (donner les valeurs)

·        Reprise de ventilation spontanée (FR> 10/mn et Vt> 5 ml/kg)

·        Attendre que le patient soit bien réveillé (ROS +)

·        Bonne motricité

·        Si utilisation de curare, le patient doit pouvoir maintenir la tête surélevée durant au moins 5 secondes. Quatre réponses au TOF et rapport T4 / T1 ≥ 80 %

·        Réflexe de déglutition de toux recouvrés

·        SaO2 > 98 %

·        Extubation après avoir dégonfler le ballonnet

·        O2 100 % au masque…

Post op :

La surveillance ne s’interrompt pas durant le transfert en SSPI

·        Réinstallation dans un lit bien chaud en décubitus dorsal, position demi assise ou en PLS avec O2 nasale + SaO2 Scope PNI .Bien couvert ( couverture chauffante.)

·         Transmissions du dossier, de la feuille d’anesthésie, de la feuille de prescription pour le post-opératoire des 24 premières heures établies datées et signées par le médecin anesthésiste.

Antécédents du patient, dernières réinjections, drains et redons, le déroulement de l’anesthésie, de la chirurgie…

·        Surveillance et dépistage des complications. Elle concerne les paramètres suivants : hémodynamique, curarisation, température, ventilation, conscience, locale (plaie)

Prévoir ici ce qu’il faut éviter par rapport au terrain du patient et en fonction de la spécificité de la chirurgie

Connaître les risques médicaux et chirurgicaux post-opératoires

·        Mise en route des traitements (envisager les soins prescrits et les soins infirmiers relevant de son rôle propre)

·        Analgésie post-opératoire ( titration, PCA, Prodafalgan, Profénid)

·        Sortie sur décision médicales accord daté et signé par le médecin anesthésiste (Aldrète + absence de douleur + abs de cpcs Xcales et  SaO2)

·        Rangement de la salle, entretien du matériel, décontamination.

Merci à Laure...