Questions type sur l’ALR

Que doit contenir un plateau pour péridurale ?

Le plateau pour péridural est à usage unique, stérile. Il est soit vendu par un laboratoire, soit confectionné par les services. Il comprend :

• compresses, pinces, porte-tampon
• champs
• 2 ou 3 cupules :
  • 1 pour antiseptique
  • 1 pour Anesthésique Local
  • 1 pour sérum physiologique
• aiguilles :
  • SC (25G) pour AL de la peau
  • IM pour AL plus profonde
  • 1 aiguille 20G pour prélever l’AL
  • 1 aiguille de Tuohy avec mandrin adapté (A6 ou 18G)
• seringues :
  • 5 ml pour dose-test
  • 10 ml pour AL
  • 20 ml en verre ou en plastique pour mandrin liquide
  • 20 ml pour injection anesthésique après la dose test
• 2 ampoules de sérum physiologique
• cathéter avec ou sans mandrin
• filtre antibactérien
• les produits anesthésiques suivant les services
• matériel de fixation (sparadrap, élastoplast).

Quel matériel préparez-vous en vue d’une anesthésie locorégionale (ALR) ?

Quelque soit la technique d’anesthésie locale retenue, il faudra impérativement prévoir :

• une prémédication (exemple : sédation et atropine pour prévenir un malaise vagal)
• le matériel de surveillance :
  • monitorage PANI
  • ECG
  • SpO2
• matériel de réanimation :
  • matériel d’aspiration
  • O2
  • matériel de ventilation
  • matériel d’intubation
  • défibrillateur
• drogues de réanimation :
  • Pentothal, Hypnovel (en cas de convultion)
  • Atropine
  • Adrénaline, Ephédrine, Effortil (drogues vasopressives)
• solutés de remplissage :
  • cristalloïdes et colloïdes
• matériel et drogues d’anesthésie générale, si échec de la technique ou si c’est un complément
• matériel à aseptie :
  • alcool iodée, Bétadine, alcool éthylique
• matériel pour habillage chirurgical :
  • chapeau, bavette, gants stériles, casaques stériles
• plateau pour ALR
• agents anesthésiques locaux

Lors d’une anesthésie par péridurale, quelles sont les règles de sécurité lors d’une réinjection d’un AL ?

• présence : d’assistance ventilatoire
  • de matériel de ventilation
  • d’oxygène
• monitorage hémodynamique et respiraoire : ECG, PANI, SpO2
• médicaments et matériel de réanimation :
  • Atropine
  • Ephédrine, Adrénaline, Dobutrex
  • défibrillateur
  • solutés de remplissage
  • Pentothal, Hypnovel
  • médicaments de l’anesthésie si nécessaires : curares, morphinomimétiques
  • produits d’AL
• bonne voie veineuse
• pratiquer un test d’aspiration : pour détecter une éventuelle effraction vasculaire
• faire une dose test : 3 à 4 ml
• injecter lentement (10 ml/min) en réaspirant fréquemment
• surveillance hémodynamique et respiratoire
• MAINTENIR LE CONTACT VERBAL pour détecter une complication neurologique
• interrompre l’injection à la moindre anomalie.

Quels sont les signes neurologiques et cardiovasculaires évocateurs d’une toxicité à la Xylocaïne dans le cadre d’une ALR ?

Quand surdosage ou passage en intra-veineux de Xylocaïne :

• Manifestations pré-convulsivantes :
  • Manifestations subjectives :
    • céphalées, maux de tête
    • sensation de chaud et froid
    • engourdissement des lèvres, langue
    • goût métallique
    • hallucinations visuelles auditives
  • Manifestation objectives :
    • somnolence, absence, confusion
    • empâtement de la parole
    • nystagmus
    • fasciculation des lèvres et de la langue
    • myoclonie des extrêmités
    • exagération des réflexes mono-synaptiques
    • EEG : pas d’anomalie critique
• Effets cardiovasculaires :
  • La Lidocaïne bloque :
    • le canal sodium
    • vitesse maximale de conduction (vitesse de dépolarisation)
    • amplitude et durée du PA (Potentiel d’Action)
    • durée de la période réfractaire
    • Tous ces effets n’apparaissent qu’à fortes doses.
  • action globale sur le coeur :
    • automoticité : bradycardie sinusale si > 5 µg/ml
    • trouble de la conduction Auriculo Ventriculaire
    • altération de la contractilité donc performance cardiaque diminuées aux doses toxiques.
  • effets vasculaires directes :
    • à forte concentration, baisse du tonus vasculaire avec vasodilatation = collapsus
    • si dose > 3 mg/kg : modification hémodynamique
    • si dose > 8 mg/kg : DANGER !!!

CAT :

• Appeler le MAR (Médecin Anesthésiste Réanimateur)
• Oxygénation (= 1° remède)
• Hypnovel
• Thiopental : 150 à 300 mg
• IOT si persistance des problèmes respiratoires
• bradycardie : Atropine, apprécier tolérance hémodynamique
• si arrêt cardiaque : Adrénaline, Dobutrex
• si fibrillation ventriculaire : défibrillation

Quels sont les différents blocs engendrés par les anesthésiques ?

• bloc sympathique Þ vasoplégie, hypotension artérielle
• bloc sensitif Þ analgésie
• bloc moteur Þ relâchement musculaire

Ordre d’installation ?

1. abolition de la conduction neurovégétative : bloc sympathique
2. abolition de la sensibilité douloureuse, tactile, profonde : bloc sensitif
3. abolition de la conduction motrice : bloc moteur

• La levée des blocs se fait dans l’ordre inverse. La levée du bloc dernier bloc, le bloc sympathique, est parfois tardive d’où parfois l’arrivée d’un malaise lors du premier lever après un acte chirurgical sous ALR.

Prévention des effets du bloc sympathique ?

• expansion volémique
• Ephédrine et drogues vasopressives
• Atropine
• oxygénothérapie

REM : Il faut savoir qu’une hypotension cérébrale se manifeste par les signes suivants :

• troubles digestifs (nausées, vomissements)
• bâillement
• somnolence

=> contrôle de la TA !, de la volémie, oxygénothérapie

REM : Indiquer sur la feuille d’anesthésie le niveau des segments atteints lorsque l’on obtient une analgésie :

• ombilic : D10
• mamelons : D5
• manubrium sternal : D1 - C4

REM : synonymes de péridurale : extra dure mérienne, épidurale ou bloc sacré.

REM : synonymes de rachianesthésie : spinale, intrathécale, bloc sous arachnoïdien, intra dure mérienne.

Conclusion :

• Décret n° 941050 du 05/12/1994 :
  • précautions de sécurité de l’ALR
  • consultation pré-anesthésique
  • moyens nécessaires
  • surveillance continue après une ALR
  • pouvoir faire face à une complication due à l’intervention ou à l’ALR
  • scope, PANI, SpO2, matériel de réanimation, intubation, anesthésie générale
• Les règles de sécurité sont :
  1. Présence d’un matériel d’assistance respiratoire complet et des médicaments d’urgence.
  2. Mise en place d’une voie veineuse.
  3. Test d’aspiration préalablement à toute injection d’anesthésique local.
  4. Evaluer les effets d’une dose test adrénalinée.
  5. La vitesse d’injection doit être lente.
  6. Répétition des tests d’aspiration en cours d’injection.
  7. Interruption de l’injection à la moindre anomalie, réelle ou supposée.
• Contre-indications générales :
  • Le refus du patient.
  • L’infection du site de ponction.
  • La septicémie.
  • Les troubles de la coagulation.
  • Le traitement anticoagulant.
  • L’allergie vraie aux anesthésique locaux.
  • Les affections neurologiques démyélénisantes évolutives (SEP).
• Réinjection de kt :
  • dose test
  • réaspiration pour toute injection
  • fractionner la dose (5 ml/5 ml)
  • surveiller le patient 15 à 20 min après l’injection
• Sortie de SSPI :
  • il faut la levée du bloc moteur au minimum, du bloc sensitif, c’est mieux. Le bloc vasomoteur est plus difficile à évaluer