LE REVEIL

I - Définition :

Le Réveil =

Récupération, à la fin de l'intervention :

- des fonctions cérébrales :

- des fonctions respiratoires :

- de la fonction cardiaque :

- retour de la normothermie

+ Prévention et traitement de la douleur post-opératoire.

II - Physiopathologie du réveil :

1) Réveil neurologique après AG :

Deux phases :

- Précoce : exploration :

- Tardive : exploration (des fonctions cognitives) :

Facteurs de variations du délai de réveil (AG) :

- Agents halogénés :

- Morphiniques :

- Agents IV :

- Curares : pas d'effet sur les fonctions cognitives.

Retards de réveil :

Etats d'agitation :

2) Réveil respiratoire après AG :

- Position du problème :

- Terrain :

- Baisse de la PaO2 :

- Traitement préventif :

- Critères d'extubation :

3) Réveil cardiovasculaire après AG :

FC x VES = DC = RVS x PAM

VES : Précharge, contractilité myocardique

- Altération hémodynamique du réveil :

- Types d'évènement :

¤ baisse précharge = hypovolémie

¤ baisse RVS

¤ baisse contractilité

III - Complications du réveil :

1) Hypothermie per-op - Frissons :

Hypothermie per-op vasoconstriction cutanée =>

augmentation catécholamines

augmentation demande en O2

frissons

Conséquences énergétiques du frisson :

La production d'énergie au réveil est déterminée par la dette thermique per-opératoire.

Le frisson est d'autant plus fréquent au réveil que la température centrale en fin d'intervention est basse.

L'énergie dépensée au cours du réveil permet le réchauffement du patient hypotherme.

Conséquences cardiocirculatoires de l'hypothermie :

Déterminants de la capacité d'adaptation :

- volémie

- Hb

- état cardiaque antérieur

Conséquences respiratoires de l'hypothermie :

Augmentation production de CO2 augmentation ventilation minute (augmentation Vt et fréq)

Si capacité d'adaptation limitée augmentation PaCO2.

Traitement des frissons post-op :

- préventif : contrôle de la température en salle d'op

- curatif :

2) NVPO : Nausée et Vomissement Post-Op :

Augmente la durée de séjour en SSPI.

Augmentation nombre d'hospitalisation non programmée (chirurgie ambulatoire)

Incidence : 30 % nausée, 20 % vomissement

Facteurs favorisants :

Traitement :

3) Curarisation résiduelle :

Cf cours sur les curares.

4) Douleurs post-op : traitement de la douleur en SSPI

L'évaluation et le traitement de la douleur commencent en SSPI.

La chirurgie entraîne des douleurs par excès de stimulations nociceptives.

Le stimulus douloureux dépend :

Evaluation : +++

- EVS : Echelle Verbale Simple

- EN : Echelle Numérique, notre entre 0 et 100

- EVA : Echelle Visuelle Analogique, formation des patients lors de la consultation d'anesthésie.

Agents pharmacologiques :

- analgésiques non morphiniques injectables : efficace pour douleur modérée (ortho, ORL, stomato, gynéco, obstétrique), prescription pour 72 h.

- analgésique morphinique : Morphine

IV - Moyens de surveillance du réveil :

Décret 94-1050 du 5/12/94 :

Matériel :

- fluides médicaux par emplacement : O2, air comprimé, vide

- prises électriques

- rail mural avec débitlitre d'O2 et aspiration faible et forte

- scope, PNI, SaO2, température centrale

- couverture électrique

- ballon autogonflable

- respirateur (alarme de pression, de volume, spiromètre, FiO2, capno)

- matériel d'intubation

- défibrillateur

- PSE

- accélérateur-réchauffeur de sang

- moniteur de curarisation

Personnel :

- IDE, IADE

- au minimum, 1 agent pour 4 lits.

V - Critères de sortie de SSPI:

Pour sortir, le patient :

- doit avoir récupéré de l'AG, ou manifesté des signes de récupération de l'ALR

- ne doit pas avoir de complication chirurgicale nécessitant le retour rapide en salle d'opération

- ne doit pas avoir de complication liée au terrain

- ne doit pas avoir une des complications courantes du réveil :

Scores de sortie : discutables

- Aldrete : 5 critères (motricité, respiration, PA, conscience, coloration)

- Steward : 3 critères (conscience, ventilation, motricité)

- KB : 15 critères

Feuille de surveillance :

- médicolégale

- PA, FC, FR, SaO2, Température centrale, diurèse,...

- score de sortie

- la décision de sortie relève de la compétence et de la responsabilité du MAR

- signature de l'autorisation de sortie

VI - Réveil et ALR :

Par définition, le patient n'est pas " endormi "... Mais passage obligé en SSPI.

3 questions :

1) Quelle ALR ?

a) Péri-Rachi :

- stabilité cardio-vasculaire (bloc sympathique) : ce bloc a une durée plus longue que le bloc sensitivo-moteur.

- normothermie -QS)

- miction (chez l'opéré non sondé) :

- motricité spontané :

b) Blocs périphériques :

b1) ALRIV :

2 problèmes :

- relargage des AL à la levée du garrot céphalée

- traitement de la douleur post-op : pas d'analgésie résiduelle

b2) Bloc plexus brachial : voie interscalénique

bloc du nerf phrénique

baisse de 25 % de la Capacité Pulmonaire Totale

2) Sédation de complément ou non ?

Tout complément transforme en loco-général passage en SSPI

Risques :

- dépression respiratoire hypoxémie

- potentialisation rachianesthésie + BZD

Agents de choix :

3) Type de chirurgie

Cf cours correspondant.