TECHNIQUES D'ECONOMIE DE PRODUITS SANGUINS

I ) Hémodilution normovolémique (HDN) :

I.1) Intérêt :

- Prévention des allo-immunisations.
- Pour les groupes rares.
- Eviter les accidents transfusionnels.
- Pour les effets microcirculatoires.
- Permet la prise de sang total de 1 à 2 litres.
- Disponible au bloc opératoire.

I.2) Définition :

On baisse l'hématocrite du patient tout en remplaçant la quantité de sang prélevé par une quantité adaptée de cristalloïdes ou de colloïdes de façon à ce que la volémie ne change pas. Le patient reste donc normovolémique.

Le colloïde le plus utilisé est l'Elohès.

A 45 % d'hématocrite : augmentation de la viscosité avec la baisse du diamètre des vaisseaux.

A 30 % d'hématocrite : baisse de la viscosité dans les vaisseaux de petit calibre (l'HDN a donc un effet positif sur les capillaires et les veinules).

I.3) Effets de l'HDN :

- baisse la viscosité sanguine avec homogénéisation des débits microcirculatoires.
- Facilite la perfusion en globules rouges des petites veinules.
- Améliore le retour veineux +++: Par la baisse de l'hématocrite.
- Augmente le débit cardiaque: Par l'augmentation du retour veineux.
- Augmente le transport de l'oxygène (identique à 30 et 45 % d'hématocrite), à condition d'être normovolémique.
- Augmente le débit coronaire.

I.4) Limites de l'HDN :

- ne pas descendre trop bas en hémoglobine :

-> oxygénation tissulaire
-> tolérance myocardique à l'anémie

- limite inférieure hématocrite = 20 % :

-> oxygénation périphérique mauvaise
-> baisse débit cardiaque
-> baisse débit coronaire

I.5) Contre-Indications :

- insuffisant cardiaque (car le débit cardiaque ne peut augmenter)
- angor invalidant, syndrome de menace (possible chez les coronariens stables mais pas moins de 10 g d'Hb en préop)
- traitement avec des bêta bloquants ( Seulement pour les patients très bêta bloqués ).
- insuffisance rénale et hépatique.
- sepsie, CI ABSOLUE.

Il n'existe pas de taux d'Hb prédisant une ischémie myocardique.

I.6) Répercussion hémodynamique de l'HDN :

- La PAM est stable pendant 24 heures.
- La fréquence cardiaque augmente, mais de façon modérée ( De 65 à 80 ).
- L'index cardiaque augmente au début ( H + 30 ), et se stabilise après.
- La consommation en O₂ ne varie pas.
- Le transport en O₂ est maintenu.

I.7) Modalités pratique :

- 2 voies veineuses ( Une sur chaque bras ).
- Surveiller l'ECG, surtout le segment ST chez le coronarien, car le myocarde est très sensible à l'HDN.
- Surveiller la pression artérielle.
- Peser en continu le volume de sang prélevé et agiter la poche.
- Compensation : substitution sanguine

* cristalloïdes : 4 fois le volume prélevé
* colloïdes : classiquement, 1 fois le volume prélevé (1,2 fois, c'est mieux !)

- Identification des poches et du patients :

* nom du malade
* date et heure de prélèvement (délai de 24 h pour transfuser, et uniquement au bloc ou au réveil, pas en salle)
* volume
* numérotation ordre des poches

- Le poids maximum prélevé est de 400 ml.
- Restitution : Dans l'ordre inverse du prélèvement, car la dernière poche prélevée est la moins concentrée en globules.
- Après le prélèvement, contrôler l'hématocrite.

I.8) HDN et anesthésie :

- Si des produits anesthésiques sont contenus dans les poches d'hémodilution, il ne faut pas les retransfuser au réveil.
Pour les curares, il peut exister une recurarisation partielle après reperfusion, pour le Vécuronium et le Pancuronium par exemple.
La quantité de Fentanyl réadministrée en moyenne est de 659 gamma.

II ) Autotransfusion différée (ATD) :

II.1) Problèmes pratiques :

- coordination chirurgien/anesthésiste/patient/CTS (Centre de Transfusion Sanguine)
- éducation des médecins
- éducation des patients
- formulaire de demande
- identification des produits : doit être claire
- fiche transfusionnelle indiquant disponibilité de produits autologues, nombre,...
- banque du sang : responsable, donne son accord pour la décision finale.

II.2) Intérêts de l'ATD :

1 - pas d'alloimmunisation (pas de création d'anticorps,...)
2 - pas de transmission de maladie infectieuse
3 - pas d'accident transfusionnel
4 - économie de produits sanguins
5 - stimulation médullaire
6 - seul sang disponible si poly-immunisation

II.3) Bases de la réglementation :

1 - dons volontaires et gratuits
2 - prélèvements, conservation et distributions sous la responsabilité du CTS
3 - absence de pathologie infectieuse ou carcinologique ( CI relative)
4 - absence de traitement médicamenteux ( pas pour ATD)
5 - contrôle sérologique (syphilis, hépatites, HIV)
6 - volume des prélèvements = 7 ml/kg
7 - Hommes : 5 prélèvements par an, Femmes : 3 par an (pas pour ATD)
8 - intervalle minimum de deux mois.

II.4) Bases des protocoles d'ATD :

- volume maximum du prélèvement : 7 ml/kg
- volume maximum du prélèvement 450 ml (350 ml en pratique)
- compensation volume par volume par des cristalloïdes
- taux d'Hb minimum : 11 g/100 ml
- fréquence : un prélèvement par semaine
- durée conservation : 42 jours

II.5) Organisation d'un protocole d'ATD :

Besoin de 3-4 unités : dons simples (protocole simple).
Besoin de 5 unités : dons simple + 5° don 3 jours avant l'intervention.
Besoin de plus de 5 unités : dons simples + saut de grenouille.

II.5.a) Protocole simple :

- Sérologies prélevées 3 jours minimum avant le 1° prélèvement
- Début du protocole 3 semaine avant l'intervention.
- On réalise un prélèvement par semaine ( il faut un minimum de 5 jours entre 2 prélèvements).
- C'est réalisable si l'Hb > 11g / l.
- Chaque prélèvement de sang total est séparé de suite en culots globulaires et en PFC.
- Durée de conservation : 42 jours.
- En cas de report de l'intervention : pour ne pas perdre les poches les plus anciennes, on fait soit une congélation, soit un saut de grenouille.

J-25 : sérologies
J-21 : CG1 + PFC1
J-14 : CG2 + PFC2
J-7 : CG3 + PFC3
Hospitalisation : CG4 + PFC4

Sur chaque poche doit être noté :
- Groupe vérifié.
- Les sérologies ( HIV, Hbs, HCV ).
- Mettre une étiquette portant la mention: Réservé à la transfusion autologue.
- Le stockage est différent du don Homologue.
- On donne au patient une supplémentation en fer dès le premier don.

II.5.b) Le saut de grenouille :

- Il s'agit d'un don ou l'on réinjecte à chaque fois l'unité prélevée la semaine précédente.
- C'est une technique lourde à gérer pour la banque du sang.

II.5.c) La congélation :

- Congélation à -80°C.
- Technique lourde et chère.
- Décongélation longue.
- Réservé aux groupes rares et aux poly-immunisés.

II.6) Surveillance d'un programme d'ATD :

- tolérance du don précédent
- absence d'infection
- NFS (Hb, leucocytose)
- dépistage des marqueurs sérologiques (systématique, à chaque don)
- traitement martial dès le début du programme (fer !)

II.7) Contre-Indications :

- insuffisance médullaire.
- insuffisance coronaire instable ou invalidante
- HTA sévère
- insuffisance cardiaque
- états septiques
- hémopathie (Hb anormale, déficit enzymatique)
- Hb < 11 g/dl
- mauvais état général
- néoplasie
- mauvais état veineux

Arrêté du 29/11/96 relatif aux contre-indications : sont exclus des procédures de prélèvements autologues les patients porteurs de :

Ag Hbs
Ac anti HIV 1 et 2
Ac anti VHC
Ac anti HTLV1 et 2
Ac anti Hbc s'il n'y a pas d'Ac anti Hbs.

Seule l'existence d'une immunisation anti érythrocytaire très particulière (poly-immunisé) et impossible à régler avec les solutions thérapeutiques autorisera l'inclusion de ces patients dans protocole d'ATD.

Conditions spéciales : prélèvements d'ATD autorisés chez les patients ayant :
* dépistage syphilis positif
* Ac anti-paludéen
* Ac anti Hbc à la condition que le dépistage d'Ac anti Hbs soit positif
* résultat d'ALAT supérieur à la normal, si rien ne laisse à penser que l'augmentation des ALAT est liée à l'émergence d'une hépatite B ou C.

II.8) Erythropoïétine :

Efficace mais coûte cher.
Indication dans ATD : 33% < Ht < 39% ou 11 g/dl < Hb < 13 g/dl, et soit nombre d'unités nécessaires = au moins 4 unités chez une femme ou au moins 5 unités chez un homme, soit délai insuffisant pour protocole d'ATD classique.

II.9) Limites de l'ATD :

- tolérance : 1,5 à 5,5 % d'intolérance
- similaire au don homologue
- compliance des patients (déplacement,...)
- anémie : intensité de régénération médullaire du patient, apport en fer
- durée du stockage limitée
- contraintes pour le malade
- impossible dans l'urgence

II.10) Indications :

- Toutes chirurgies hémorragiques.
- Indications immunologiques: Poly-immunisés et phénotypes rares.

II.11) Autotransfusion chez l'enfant :

- Nécessite l'autorisation parentale.
- Le problème essentiel est l'abord veineux.
- La coopération est difficile.
- Prélèvement de poche de 250 ml.
- Récupération rapide de l'anémie chez l'enfant.
- Indication: Orthopédie +++.
- L'enfant doit avoir un poids > 30 Kg..

III ) Récupérateur sanguin peropératoire:

Il existe deux systèmes de récupération :

- récupération avec lavage :

* avantage = GR de grande qualité (demi-vie presque identique)
* inconvénient = délai de ttt, coût

- récupération simple (filtrage, réadministration de sang total) :

* inconvénient = hémostase perturbée quand volume important, hémolyse

Récupération peropératoire :
- avec vide chirurgical : aspiration avec anticoagulant + filtration
- avec pompe à galets : recueil avec anticoagulant transfusion de sang total
- système avec séparateur de cellule : aspiration + anticoagulant + centrifugation + lavage transfusion CG.

Anticoagulation : se fait avec héparine ou citrate.
- système avec lavage : l'élimination quasi complète de l'héparine est discutée avec le grand nombre de cycles...
- citrate : dépression myocardique par kélation du calcium, bradycardie ou trouble de conduction cardiaque...

Facteurs de la coagulation :
- sans lavage : incidence = 0 si volume transfusé < 1500-2000 ml.
- avec lavage :

* élimination débris cellulaires et facteur générateurs de coagulopathie.
* élimination du plasma et des plaquettes fonctionnelles : thrombopénie. A long terme, transfusion de plaquettes nécessaire !!!

Eléments figurés du sang : après transfusion.
- GR : viabilité des GR respectée (avec capacité fonctionnelle)
- Leucocytes : élimination des agrégats leucocytaires : bénéfique !
- Plaquettes : thrombopénie si cycles fréquents. Perturbation de la fonction plaquette avec baisse des propriétés hémostatiques.

III.A) Le système simple :

III.A.1) Principe :

Il s'agit d'un système aspiratif qui permet d'aspirer le sang épanché, de le stocker avec un anticoagulant, de le filtrer, pour pouvoir ensuite le retransfuser.

III.A.2) Exemple :

Solcotrans®
- Poche de 500 ml.
- Réinjection par gravité.
- Filtration de 40 micron.
- L'anticoagulant est le citrate.

III.A.3) Indications :

- Chirurgie vasculaire.
- Orthopédie réglé.
- Traumatologie.

III.A.4) Avantages :

- Le prix.
- La simplicité d'emploi.
- Permet la récupération des plaquettes et des facteurs de coagulation.

III.A.5) Inconvénients :

Chélation du Ca par le citrate => Dépression myocardique.
Hémolyse constante due à l'aspiration, l'Hb libre est augmentée.( Il y a des progrès avec les nouvelles canules d'aspiration et on limite la dépression ).
Diminution de la durée de vie des globules rouges, la ½ passe à 8 jours ( 3 fois plus courte ).
Augmentation constante des 2-3 DPG => Mauvais transport de l'O₂.
Thrombopénie constante mais limitée > 100000 m^m-3. Elle est majeure si il y a un contact avec le milieu extra-cellulaire par séquestration au niveau du filtre.
Risque d'accidents embolique par les micro agrégats => SDRA, Embolie gazeuse.
Risque de contamination si il y a un sepsis ou si la chirurgie est carcinologique.

III.B) Le système lourd :

III.B.1) Principe de fonctionnement :

- Récupération des pertes hémorragiques avec traitement par concentration et lavage.

III.B.2) Description :

L'appareil d'autotransfusion:
- Pompe péristaltique ( l.min^-1 ).
- Clamps sur le circuit.
- Centrifugation ( 5000 tours / min^-1 ).

Le matériel à usage unique:
- Tubulure d'aspiration + canule.
- Préparation de la solution anticoagulante.
- Réservoir filtrant ( 3000ml, 140 micro ).
- Circuit de lavage.
- Bol de centrifugation (300ml ).
- Tubulure de vidange.
- Poche de recueil.

III.B.3) Etapes du cycle :

- Recueil du sang par le vide chirurgical.
- Héparinisation en excès. Stockage.
- Centrifugation dans bol avec élimination du plasma, débrits érythrocytaires et plaquettes dans la poche à déchets.
- Lavage au sérum physiologique, Stockage.
- Restitution des concentrés globulaires.

III.B.4) ½ vie des globules rouges et caractéristiques fonctionnelles :

- ½ vie de 24.6 + ou - 4 jours.
- Capacité fonctionnelle des GR conservées.
- P50: 26.6 + ou - 1.3 mmHg.
- 2-3 DPG: 4.4 + ou - 0.9 mmol / l.
- Poche d'administration de CG :
* 300 ml
* Hb = 17 g/dl
* Ht = 50 %
* pas de GB
* très peu de plaquettes

III.B.5) Modification de l'hémostase :

- Récupération de sang dans un milieu extravasculaire.
- Le circuit extracorporel fixe les plaquettes.
- Elimination plus ou moins importante des activateurs et inhibiteurs de la coagulation.
- Anticoagulation résiduelle:
* Anticoagulation par l'héparine.
* Héparinisation résiduelle possible si nombreux cycles.
* Elimination et dilution des facteurs de la coagulation et des plaquettes.
* Perturbation des fonctions plaquettaires.
* Activation de la coagulation, CIVD, Fibrinolyse.

- Hémolyse: L'hémoglobine libre est 10 fois moins augmentée qu'avec les système simple, il n'y a jamais de conséquence rénale et pas d'embolie gazeuse.

III.B.6) Contre-Indications :

- tumeurs
- infection III.B.

7) Conclusion :

- efficacité
- nécessite compétence utilisateur
- possibilité économiques locales
- type de chirurgie (technique chère)

IV) Récupération postopératoire :

- Réinfusion du sang provenant des redons ou des drains thoraciques.
- Avantages :

* efficacité
* permet de diminuer la transfusion homologue

- Sang récupéré :

* hématocrite bas
* peu de plaquettes
* Hb libre importante (pb à terme)

- Le sang récupéré est incoagulable car les facteurs de la coagulation sont gardés sur le site opératoire anticoagulant inutile.
- Délai de réadministration du sang : inférieur à 6 heures (Après, il se produit des réactions fébriles).