Anesthésie pour
chirurgie de la Thyroïde

I - Introduction :

• geste bien codifié
• suites simples
• rarement complications hormonale
• actuellement : patient bien préparé, euthyroïdien mais de plus en plus de sujets âgés (ASA III), reprise de cervicotomie ancienne, cancer...
• donc dissection étendue, lésions des organes avoisinant pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

II - Rappels :

II.1) Embryogénèse :

• ébauche thyroïdienne dès la troisième semaine
• activité fonctionnelle dès le troisième mois

II.2) Histologique :

• le follicule est composé de :
  • cellules folliculaires :
    • thyroglobuline
    • T3
    • T4
  • cellule C :
    • calcitonine

II.3) Anatomique :

• thyroïde : glande située à la base du cou, appliquée le long des 1ers anneaux trachéaux; son poids est de 30g, de consistance molle et de couleur brune/rougeâtre
• formée de deux lobes latéraux avec en son milieu un isthme, en forme de H (6 cm x 6 cm)
• sur la surface de ses lobes latéraux : 4 parathyroïdes (si ablation = hypocalcémie)
• face interne = oesophage, trachée et nerfs récurrents
• face postérieure = paquet vasculo-nerveux (carotide, jugulaire interne, nerf X ou pneumogastrique)
• base = rapport avec les vaisseaux nourriciers de la thyroïde
• sommet = les vaisseaux nourriciers supérieurs de la thyroïde et cartilage de la trachée.

II.4) Vascularisation :

• 2 artères thyroïdienne supérieures
• 2 artères thyroïdienne inférieures
• 1 artère thyroïdienne moyenne
• Elles s'anastomosent entre elles pour former un cercle
• veines = l'assis veineux qui entoure la thyroïde, la supérieure et la moyenne se jettent dans la jugulaire, l'inférieure dans le tronc veineux céphalique gauche.

II.5) Lymphatique :

• collecteurs = chaîne jugulaire interne, pré-trachéale, médiastinale, récurentielle...se connectent avec les ganglions
• beaucoup de chaînes lymphatiques

II.6) L'innervation :

• nerfs récurrents ou laryngés inférieurs :
  • naissent du pneumogastrique
  • donne la motricité au larynx (cordes vocales)
• nerfs laryngé externe :
  • branche laryngé supérieur
  • tenseur des cordes vocales
• nerfs laryngé supérieur
  • branche du XII (phrénique)
  • également moteur pour les cordes vocales

III - Physiologie :

• glande endocrine chargée de fournir les hormones thyroïdienne pour la régulation du métabolisme basale
• variation de -40% (= hypothyroïdie) à + 100% (= hyperthyroïdie)
• hormones synthétisées à partir de l'iode (besoin de 1mg d'iode par semaine) au niveau des cellules folliculaires :
  • iodothyroxine => T4 (thyroxine) et T3 (triodothyroxine)
  • calcitonine sécrété par cellule C
• mouvement ascendant = thyroglobuline stocké dans les colloïdes
• mouvement descendant = iodation thyroglobuline ==> T3/T4 sont déversées dans les capillaires sanguins
  • par jour on libère 90µ T4 et 40µ T3
  • dans le sang on les retrouve libre ou conjuguée ( protéine = TBG)
• Il existe un Feed Back ===> TSH pour l'Antéhypophyse et TRH pour l'hypothalamus
• Effets des hormones thyroïdiennes :
  • régulation du métabolisme de base
  • régulation de la croissance
  • régulation du poids de l'appétit
  • régulation thermique +++
  • régulation de l'activité cardiaque +++ et vasculaire
  • régulation du transit
  • régulation de l'état neurologique et psychique (tremblement des extrêmités, agitation,...)
  • action sur la trophicitée cutanée, des muscles et de la pilosité
• Exploration :
  • clinique (sujet assis, palpation à 2 mains pour sentir goïtre ou nodule)
  • dosage T3,T4,TSH :
    • T3 : [0.9 - 2] µg/l
    • T4 : [50 - 120] µg/l
    • TSH : [0.2 - 4] mU/l
  • exploration des autos anticorps thyroïdiens
  • scintigraphie (à l'iode 123 : radio-actif)
  • échographie
  • cytoponction

IV - Pathologies de la glande :

IV.1) Goitre simple euthyroïdien :

• augmentation de volume sans signe clinique ni augmentation hormonale

IV.2) Hyperthyroïdie :

• Signes cliniques :
  • goitre
  • troubles cardiaques : cardiothyréose
    • troubles du rythme
    • tachycardie
    • augmentation du Qc
  • musculaire ==> myasthénie
  • troubles neuro ==> agressivité, confusion
  • digestif = diarrhée
  • amaigrissement
  • thermophobie
  • hypersudation
  • femme = oligoamménorrhée
• Biologiquement :
  • augmentation forme libre T3 et T4
  • effondrement de TSH
• Maladie de BASEDOW :
  • auto-immune avec en plus des signes cliniques :
    • exophtalmie basedowienne avec rétractation des paupières inférieure
    • +/- myxoedème pré-tibial
• Nodule chaud toxique
• Goitre parenchymateux diffus hyperthyroïdien : goitre diffus avec zones hyperfonctionnelles

IV.3) Hypothyroïdie = myxoedème

• Signes cliniques :
  • ralentissement psychomoteur
  • asthénie
  • frilosité
  • peau sèche
  • pâleur
  • aspect sec et cassant des cheveux et des ongles
  • constipation
  • bradycardie
  • infiltration oedémateuse sous muqueuse (peau + muqueuse)
  • diminution de la libido
  • TDR (BAV fréquent)
  • macroglossie
  • raucité de la voix
  • hypoaccousie
  • raréfaction de la pilosité
  • hypercholestérolémie (avec tous les problèmes induits)
  • myxoedème
• Biologie :
  • T3, T4 basses
  • augmentation TSH
• elles sont d'origine :
  • forme primitive
  • forme secondaire ( après chirurgie, thyroïdie, ttt iode 131 )
  • forme congénitale
  • goitre endémique ( déficit iodé )

IV.4) Tumeur de la thyroïde :

• nodule de palpation avec recherche d'hypo ou d'hyperthyroïdie
• examen isotopique :
  • nodule chaux (fixation) = nodule toxique jamais cancéreux
  • nodule froid (10% des cancers); soit emballement, soit kyste
• cancer des la thyroïde = 7% des cancers
• 80% cas de cancer différencié :
  • vésiculaire
  • papillaire
  • vésicopapilaire
• cancer anaplasique : de très mauvais pronostique
• cancer médullaire (cellule C)
• formes rares : lymphosarcomes

IV.5) Thyroïdite :

• processus inflammatoire, infiltrant le plus souvent d'origine auto-immune (dysphonie, dysphagie )
• thyroïdite primaire :
  • aiguë (bactérienne)
  • subaigu (virale)
  • chronique (lymphocytaire, fibreuse = Riédel)
• thyroïdite secondaire :
  • post radique
  • médicamenteuse (amiodarone)
• le traitement est le plus souvent médicale

V - Caractéristiques chirurgicales :

V.1) En général :

• chirurgie réglée, propre, peu hémorragique
• demande une expérience et une habilitée de la part des opérateurs
• 45 mn à 3h
• examen anatomopathologie extemporanée

V.2) Quelques cas :

• en urgence (goitre compressif => détresse respiratoire)
• hémorragie si goitre plongeant ayant des rapport avec des gros vaisseaux du cou

V.3) Indications :

• goitre simple (nodule) : euthyroïdien mais pouvant se compliquer
• goitre avec retentissement endocrinien : Basedow, adénome toxique, goitre parenchymateux diffus 5GPD)
• cancer thyroïdien
• certaines formes de thyroïdites
• certains goitres plongeants (lorsque pôle inférieure dépasse 4 travers de doigt du manubrium sternal)

V.4) Voies d'abord :

• cervicotomie dont la longueur est adaptée aux gestes
• geste simple = isthmolobectomie : si nodule froid non cancéreux ou si nodule chaud (toxique)
• résection parenchymateuse importante =
  • thyroïdectomie subtotale (Basedow, GPD)
  • thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire pour certains cancers
• sternotomie pour certains goitres plongeants

V.5) Préparation à l'intervention :

• Quand hyperthyroïdie
• Préviendra apparition de la crise thyréotoxique post-op
• But : freiner la production hormonale (hormonogénèse) ou réduire ses effets périphériques et centraux ; prévention de la crise thyrotoxique (= relargage hormonale après chirurgie du stock des vésicules) . La prévention se fait par des médicaments :

V.5.A) Blocage hormonosynthèse, hormonosécrétion :

• anti-thyroïdien de synthèse :
  • thiouracile (basdène®,frémantol®)
  • mercaptol (imidazole®,néomercazole®) : efficacité 6 semaines
• iode minérale (Lugol®): utilisé en relais des anti-thyroïdiens de synthèse 8 jours avant la chirurgie ou en urgence, arrêt la veille de l'intervention
• carbamate de lithium
• corticoïde (dexamethasone®)

V.5.B) bloquants :

• pour diminuer les effets centraux et périphériques
• lutte contre la thyréotoxicose =
  • éréthisme cardio-vasculaire (tachycardie ++, extrasystole)
  • hyperexatibilité neuromusculaire, agitation
  • perturbation thermorégulation
• Propanolol = Avlocardyl® : donné 10 à 15 jours avant l'intervention jusqu'au matin de l'intervention puis en ½ dose pendant 15 jours suivants (potentialise les effets agents anesthésiants, inotopisme négatif, béta bloquant sans effet sympathique propre)

EN CONCLUSION :

• en chirurgie réglée = préparation puis arrêt progressif des ATS 15j avant association avec un bloquant (si thyréotoxicose), substitution par du Lugol
• en urgence = bloquant IV au PSE, parfois utilisation de corticoïdes, esmolol si tachycardie extrême (car ½ vie courte , pur et absence de vasoconstriction)

VI - Anesthésie :

VI.1) Examens pré-opératoires :

• retentissement sur le coeur et les vaisseaux de l'hyperthyroïdie
• état des filières aérienne =
  • classification de Mallampati
  • mobilité du rachis
  • ouverture de bouche
  • dentition
  • retentissement du goitre :
    • ascension ou déviation de la glotte
    • dyspnée laryngée
    • stridor
    • modification récente de la voix
  • Rx trachée cervicale (F et P)
  • TDM cervicale (rare)
  • apprécier les risques liés au terrain
  • dosage de la calcémie
  • dispositif pour intubation difficile à prévoir
  • si doute sur récurrentiel : demander examen ORL pour les cordes vocales

VI.2) Prémédication :

• d'autant plus lourde que le patient est angoissé, conserve les bloquants, hydroxisine (Atarax) et BZD

VI.3) Installation :

• décubitus dorsal avec billot sous les épaules
• tête maintenue en hyperextension bien maintenue (cou et base du thorax dégagés) fixée sur la table avec de l'élastoplaste® (installation de Rose)
• protection oculaire +++
• bras le long du corps
• électrode dans le dos
• packing

VI.4) Monitorage :

• standard

VI.5) Protocole anesthésique :

• varié , curare et morphinique au début
• intubation obligatoire, +/- sonde armée
• bien fixer +++
• voie d'abord veineuse sûre + rallonge
• 2 voies si goitre +++
• VC
• extubation sur table souhaité
• laryngoscopie directe en postopératoire immédiat +/-

VI.6) Accidents pendant l'intervention :

• tachycardie, TDR (en cas d'hyperthyroïdie persistante) ==> approfondir AG +/- traité par bloquants (esmolol®)
• plaie de la trachée suture + ATB
• plaie de l'oesophage suture + ATB
• crevaison du ballonnet packing
• hémorragie rare (plaie carotide, plaie veineuse)
• pneumothorax (goitre plongeant intra-thoracique)

VII - Post-opératoire :

VII.1) Habituellement simple :

• surveillance des drains + aspect cervicotomie (sutures)
• prescription antalgiques ++
• pas d'anticoagulant car risque d'hématome postopératoire, sauf si nécessaire pour une autre affection
• sortie à J4

VII.2) Complications :

• celle non spécifique mais citée au terrain spécifique
• 4 autres :

VII.2.A) Hémorragie :

• extériorisation par le drain :
  • facile à détecter
  • reprise immédiate au bloc
• hématome compressif sous aponévrotique :
  • mauvais drainage
  • entraîne progressivement des troubles respiratoires
  • nécessité de gestes rapides adaptés :
    • ablation d'agrafes
    • réouverture de l'incision
    • possibilité d'intubation difficile voire trachéo en urgence
• plaie du canal thoracique :
  • écoulement du chyle par le drain
  • si persistant : ttt par tarissement (régime sans graisse, suppléance par triglycéride de chaîne moyenne)

VII.2.B) Nerveuses :

• la gravité dépend de :
  • nerf atteint
  • si unilatérale ou bilatérale
  • caractère temporaire ou définitif
• nerf laryngé supérieur paralysé :
  • raucité de la voix
  • bon pronostic
• paralysie du nerf phrénique :
  • exceptionnelle mais redoutable
  • perte d'autonomie respiratoire, parfois récupérable partiellement
• paralysie récurentielle :
  • d'autant plus grave si bilatérale et permanente
  • au moindre doute per-op : laryngoscopie directe en post-op immédiat
  • de 2 types :
    • unilatérale :
      • cordes vocales en position médiane
      • raucité de la voix
      • bi-tonalitée
      • trouble de la déglutition
      • possibilité d'inhalation
      • si paralysie unilatérale pré-op : grande prudence voire abstention chirurgicale
    • bilatérale :
      • complication redoutable qui met en jeu le pronostic vital
      • paralysie en abduction :
        • cordes vocales ouvertes et immobiles
        • fausses routes immédiates
      • paralysie en adduction :
        • cordes vocales fermées immobiles : détresse respiratoire immédiate après extubation)
        • de toute façon :
          • ré-intubation
          • corticothérapie
          • extubation 48/72h
          • parfois trachéostomie définitive

VII.2.C) Endocrinienne :

• hypoparathyroïdie aiguë :
  • hypocalcémie :
    • signes de la tétanie
    • paresthésie péri-buccale
    • main d'accoucheur
    • jusqu'à la convultion
    • tremblements
  • prescription calcium + vitamine D
• hypothyroïdie :
  • rarement en post-op immédiat
  • ttt = lévothyrox®
• crise thyréotoxique :
  • devenue exceptionnelle
  • troubles cardiaques majeurs
  • agitation
  • troubles neurologiques
  • hyperthermie + sueur profuse
  • ttt symptomatique + anti-thyroïdien de synthèse par SG + Lugol® fort + Esmolol® IV continue
• exophtalmie maligne :
  • corticoïde
  • tarsoraphie (paupières cousues)
  • chirurgie

VII.2.D) Complication exceptionnelle : hernie discale cervicale

• peut entraîner une tétraplégie
• nécessite une décompression immédiate en urgence
• !! attention à l'installation
• !! bien interroger le patient en pré-op (douleur cervicale ?)

CONCLUSION :

• chirurgie parfaitement codifiée
• complications rares mais parfois redoutable (la plus grave est la paralysie du nerf récurrentiel)
• contraste entre l'ambulatoire et les interventions lourdes

REM : calcémie le lendemain quand exérèse bilatérale