Trachéotomie

I - Définition & But :

Définition :

Ouverture de la trachée entre le 2° et le 3° anneau trachéal afin d'y introduire une canule pour court-circuiter les VAS (Voies Aériennes Sup)

But :

Assurer liberté VAS
Réduire espace mort anatomique de 150 à 50 ml
Protection du patient contre inhalation bronchique quand munie d'un ballonnet

II - Indications :

• Trachéotomie en urgence en cas de (primaire) :
  • lésions graves de la face avec IOT impossible
  • en maxillo-facial, chez un patient avec mâchoire bloquée (car risque oedème post-op)
  • en cas d'intubation difficile : cricothyroïdotomie ou ponction percutanée avec un cathéter, permet le sauvetage in extremis
• En Réanimation :
  • ventilation mécanique prolongée
  • nursing de l'insuffisant respiratoire chronique décompensé
  • maintien liberté VAS. Permet alimentation orale ou entérale jusqu'à récupération progressive d'un état de conscience satisfaisant (cf malade de neuro)

III - Contre-Indications :

• opérateur non entraîné
• trouble de la coagulation

IV - Réalisation :

• Installation du patient
• Préparation du matériel :
  • aspiration
  • ventilation manuelle et mécanique
  • matériel pour éventuelle réintubation
  • matériel chirurgical (dont écarteur de Laborde)
  • canule de trachéotomie et ses accessoires
• Champ opératoire
• Eclairage
• Anesthésie Locale (pas toujours sous AG)
• Incision
• Dissection
• Incision trachéale :
  • précédée par dégonflage ballonnet de la sonde d'intubation
  • 3 types d'incision de la trachée :
    • incision en U inversé
    • incision en H couché
    • incision en pastille
  • retrait de la sonde d'intubation
• Mise en place de la canule puis aspiration
• Fermeture avec mise en place de 2 fils de rappel (pour réouverture en urgence)
• Radio pulmonaire
• Matériau : PVC (argent : pour sevrage, de moins en moins)
• Type de canule : avec ou sans ballonnet

V - Surveillance d'un patient trachéotomisé :

V.1) Durant la pose :

• conscience
• ventilation
• hémodynamique
• champ opératoire
• anesthésie

V.2) Après la pose :

• décubitus dorsal ou demi assis

V.3) Dans la chambre :

• S'assurer de la présence du matériel :
  • aspiration
  • ventilation manuelle et mécanique
  • monitorage hémodynamique et ventilatoire
  • matériel d'intubation avec petite sonde d'intubation (5,5)
  • drogues d'urgence
  • matériel d'urgence
  • canules de trachéotomie (différentes tailles : 3)
  • écarteur de Laborde
• Surveillance du patient :
  • état général
  • surveillance hémodynamique et ventilatoire
  • température
  • pression du ballonnet
  • perméabilité canule
  • état de conscience
  • radio pulmonaire
  • Gaz du Sang
  • prélèvement protégé

VI - Soins :

VI.1) Premier change de canule :

• J2-J3
• par l'opérateur
• risques :
  • impossibilité de recanulation et risque de faux trajet
  • peut rendre la présence d'un ORL nécessaire
• puis canule changée tous les 7 jours par le personnel

VI.2) Aspirations trachéales aseptiques et non traumatiques :

• ne pas aspirer trop fréquemment
• précaution d'asepsie rigoureuse
• changer la chemise à usage unique

VI.3) Kinésithérapie respiratoire :

• Humidification de l'air inspiré par filtre humidificateur pour le patient ventilé et humidificateur d'air chez patient en VS
• Instillations trachéales pour éviter les bouchons

VI.4) Soins locaux :

• assurer bonne hygiène cutanée de l'orifice cutané de l'orifice trachéal (Bétadine)
• faire le pansement quotidiennement avec du Lyomousse
• contrôle du gonflage du ballonnet (25mmHg)

VI.5) Au niveau sphère ORL :

• soins buccodentaires
• désinfection des fosses nasales pour prévenir surinfection pulmonaire par colonisation descendante

VI.6) Décanulation :

• Amélioration neurologique et respiratoire permet d'envisager la fermeture de la trachéotomie
• Il faut évaluer la capacité du patient à respirer avec canule obstruée par un bouchon (sans ballonnet, de Krishaber,...)
• pas de fausse route à la déglutition, ballonnet dégonflé
• le diamètre des canules est diminué progressivement
• alimentation orale 48h plus tard
• décanulation
• pansement occlusif de l'orifice
• cicatrisation en 4 j

VII - Complications :

VII.1) Précoces :

• hypercapnie
• pneumothorax
• obstruction par bouchon bronchique
• emphysème sous-cutané
• hémorragie de l'orifice
• collapsus de reventilation
• décanulation

VII.2) Tardives :

• infections
• hémorragies massives par érosion du tronc brachiocéphalique
• fistules trachéo-oesophagiennes (favorisées par dénutrition, hypovolémie)
• lésions trachéales à type de granulome (grave !), de sténose (grave !) (favorisé par effet levier de la canule, pression ballonnet, pressions maximales d'insufflation) ou de trachéo-malacie
• recanulation impossible