I - La Douleur :

I.1) Définition :

Expérience émotionnelle et sensorielle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en ces termes (IASP)

I.2) Composantes de la douleur :

Sensori discriminative
Affectivo émotionnelle
Cognitive
Comportementale

I.3) Mécanismes générateurs :

Excès de nociception : agression tissulaire (classique)
Neuropathique :
- douleur neurogène
- désaférentation : séquelle AVC, amputation
Idiopathique :
- migraine
- névralgie du trijumeau
Psychogène

II - Effet placebo :

Placebo : substance dépourvue d'effet spécifique (valable également pour technique)
Effet placebo :
- effet thérapeutique observé avec placebo
- caractéristiques précises
- mécanismes ? (présentation, conditionnement)
- fait partie de l'effet global de toute molécule active
- fréquence : variable de 0 à 100 % (35% en moyenne)
- il n'existe pas de patient constamment placebo-répondeur
- il ne permet pas de tirer des conclusions sur la nature de la douleur
- il n'existe pas de personnalité placebo-répondeur
- importance de l'effet placebo lié aux attentes du médecin et du patient
- placebo différent de l'absence de traitement
- l'effet placebo ne semble pas proportionnel à l'efficacité du produit actif (dans essais)
- l'effet placebo est plus fréquent avec doses répétées
- l'effet placebo mime la substance active sur le plan cinétique
En pratique quotidienne :
- savoir renforcer cet effet lors de l'utilisation de substances actives (relation de qualité avec le patient)
- utilisation d'un placebo à déconseiller formellement

III - Règles d'utilisation des antalgiques :

Puissance de la molécule adaptée à l'intensité de la douleur
Dose unitaire et rythme d'administration adéquat, voie per os en première intention
Administration à heure fixe
Molécule qui correspond à l'origine de la douleur
Evaluation de l'efficacité, des effets secondaires
Respect des contre-indications
24-48 h maximum avec traitement non efficace

IV - Classification :

Antalgiques non opioïdes
Antalgiques opioïdes faibles (Topalgic, Codéine, Di Antalvic,...)
Antalgiques opioïdes forts
Co analgésiques (traitement adjuvant, douleur neuropathique,...)

V - Antalgiques non opioïdes :

V.1) Aspirine et AINS :

Antalgique
Antipyrétiques
Anti inflammatoires
Anti aggrégants plaquettaires
Mécanismes d'action :
- action périphérique (et centrale à un moindre degré pour l'aspirine)
- inhibition de la cyclo oxygénase (COX)
- Cox 2 : constitutive, protection muqueuse gastrique, filtration glomérulaire, travail utérin, aggrégation plaquettaire
- Cox 2 : inductible, inflammation, sensibilisation des nocicepteurs
Effets antalgiques :
- Aspirine :
  - dose antalgique (DA) : 500-1000 mg (650 mg), inférieure à la dose anti inflammatoire
  - durée d'action : 4 à 6 h
  - ne pas dépasser 4 g/24 h à titre antalgique au long cours
  - recherche de la dose minimale efficace pour limiter les effets secondaires (+++)
- AINS :
  - DA pas clairement déterminée pour tous les produits
  - DA souvent inférieure à dose anti inflammatoire
  - durée d'action variable selon le produit, équilibre plasmatique plus vite atteint avec ½ vie courte
  - existence d'un effet dose entre DA minimale et le plafond
  - en fonction des conditions (antalgie seule ou recherche action anti inflammatoire), rechercher la dose minimale efficace
  - savoir changer d'AINS en cas d'échec
Puissance antalgique aspirine et AINS :
- classés niveau I de l'OMS
- indication : douleurs faibles à modérées
- dans les études, souvent supérieurs au paracétamol, équivalents à paracétamol + codéïne dans métastases,...
Indications des AINS :
- douleur post opératoire : diminution des besoins de morphine en analgésie balancée
- douleur aiguë en pathologie médicale surtout quand besoin antalgie + anti inflammatoire
- accès migraineux (fortes doses)
- cancer : métastases osseuses ?, trop de CI en pratique
- affections musculo squelettiques
AINS et aspirine chez l'enfant :
- aspirine : 13,2 mg/kg/4 h (Vidal : 50 mg/kg/jour), penser au syndrome de Reye
- ibuprofène (Fénalgic, Advil) : 10 mg/kg/jour, AMM = douleur et fièvre enfant de 6 mois à 15 ans
- acide nifluminique (Nifluril), acide tiaprofénique (Surgam): AMM = douleur dans pathologie ORL
- pas d'autre molécule avec AMM douleur chez l'enfant
Précautions et CI :
- ulcère gatro-duodénal
- insuffisance rénale, hypovolémie, déshydratation
- insuffisance hépato cellulaire, cardiaque
- troubles de l'hémostase, thrombopénie
- hypersensibilité aspirine ou AINS, asthme
- grossesse, lactation
- sujets âgés
- associations dangereuses
Effets secondaires :
- dose dépendants, durée dépendants
- gastro intestinaux :
  - arrêt traitement
  - 10-20% degré divers : de la gène à l'ulcère perforé
  - pas de molécule idéale
  - prévention par Misoprostol 200 µg x 4/jour (Cytotec, = anti-ulcéreux)
- rénale :
  - IRA réversible (mécanisme vaculaire), favorisée par déshydratation, diurétiques, ascite, hypoalbuminémie, IC, IRC, personne âgée
  - rares néphrites interstitielles et syndromes néphrotiques décrits
- hématologique :
  - inhibition de l'action plaquettaire (réversible pour les AINS, irréversibles pour l'aspirine)
  - possibilité d'accidents immuno allergiques graves portant sur une ou plusieurs lignées (périphérique ou central)
- allergie :
  - cutanée (de l'éruption jusqu'au Lyell), surtout avec aspirine lors des infections virales chez l'enfant
  - asthme : maladie de Vidal
  - réactions croisées
- neurologique : (rare)
  - vertiges
  - céphalées
  - troubles visuels
  - somnolence
  - sensation ébrieuse
  - tremblements
  - insomnies
- obstétrique :
  - risque de malformations à tous les stades (cf canal artériel)
- interactions :
  - autres AINS
  - corticoïdes
  - anti coagulants
  - lithium
  - métotrexate
  - sulfamides
  - hypoglycémiants

V.2) Antalgiques antipyrétiques :

Paracétamol et dérivés :
- Mode d'action inconnu périphérique et central
- Antalgique et antipyrétique
- Dose antalgique : 500 à 1000 mg/prise
- Posologie enfant : 60 mg/kg/jour
- Délai d'action : 30 min
- Durée d'action : 4 à 6 h
- Métabolisation hépatique, élimination urinaire
- Dose toxique (hépatotoxicité) :
  - 10 à 12 g (120 mg/kg) en une prise
  - antidote = Mucomyst
- CI :
  - insuffisance hépatique, hypersensibilité
- Effets secondaires :
  - allergie cutané
  - thrombopénie (exceptionnel)
Noramydopyrine (dérivé pyrazolé) :
- Dose antalgique : 500-1000 mg/prise
- Durée d'action : 6 à 8 h
- Maximum : 4 g/jour
- Effet antalgique : dans douleur viscérale
- Effets secondaires (+++) :
  - agranulocytose immuno allergique (10%)
  - choc anaphylactique
- PAS EN PREMIERE INTENTION
- Baralgine, Salgydal, Optalidon, Viscéralgine forte, Algobuscopan,...

V.3) Antalgiques purs :

Glafénine (Glifanan) : retiré du marché
Floctafenine (Idarac)
Clometacine (Dupéran) : retiré du marché
Mefopam (Acupan) :
- Mécanisme d'action central ?
- Forme injectable : 20 mg/4-6h
- Dose maxi : 120 mg/24 h
- Délai d'action : 30 min
- CI :
  - antécédant de convulsion
  - glaucome
  - prostate
  - enfant
- Effets secondaires :
  - atropiniques
  - nausée
  - vomissement

VI - Co analgésiques :

Corticoïdes
Antidépresseurs
Anticonvulsivants
Anti arythmiques
Gaba ergiques
Inhibiteurs NMDA
Myorelaxants

VI.1) Corticoïdes :

Rôle antalgique propre ?
Essentiellement anti inflammatoire +++
Indication en adjuvant dans les phénomènes compressifs et inflammatoires
Dose de charge en aigu : 1-2 mg/kg/jour
Recherche dose minimale efficace en utilisation au long cours

VI.2) Antidépresseurs :

Effet antalgique validé dans certaines indications :
- douleur neuropathique
- fibromyalgie
- traitement de fond des migraines et céphalée tension
- syndrome douloureux chronique ( ?)
Effet antalgique indépendant des modifications de la thymie avec doses efficaces souvent inférieures aux doses antidépressives
Délai d'action : de quelques jours à un mois
Variabilité inter individuelle vis-à-vis de la dose antalgique et des effets secondaires
Molécules validées :
- amitriptyline : Laroxyl, Elavil
- clomipramine : Anafranil
- imipramine : Tofranil
- desipramine : Pertofran
- paroxétine : Deroxat
- citrolopram : Seropram
Mécanisme d'action : mal connu, central, mise en jeu des voies inhibitrices mono aminergiques descendantes
Règles d'utilisation : dose de départ à augmenter progressivement en fonction des effets secondaires et des effets antalgiques
Après quelques mois : recherche de la dose minimale efficace (voire arrêt)
Effets secondaires :
- vigilance (variable)
- confusion
- tremblement des extrémités
- abaissement du seuil épileptogène
- atropiniques (bouche sèche, constipation, mydriase, tachycardie, dysurie, troubles de l'accomodation)
- hypoTA orthostatique
- trouble de la conduction
- arythmies
- troubles éjaculations et érection
- sueurs
- prise de poids
Contre indications : imipraminiques
- glaucome
- obstacle prostatique
- grossesse et allaitement
- hypersensibilité
- IMAO
- cardiaques (ESV, angor, trouble conduction)
- épilepsie
Dose moyenne efficace :
- Anafranyl, Laroxyl, Tofranil :
  - dose de départ = 10 à 25 mg/jour
  - dose moyenne efficace : 75 mg/jour
  - effet dose jusqu'à : 150-200 mg/jour en une ou plusieurs prises
- Pertofran :
  - 150 mg/jour (200 mg/jour)
- Deroxat :
  - 20 (40) mg/jour
- Seropram :
  - 20 (40) mg/jour

VI.3) Anticonvulsivants :

Intérêt dans certaines indications :
- névralgie essentielle du V
- douleurs neuropathiques
Mécanisme d'action : central, stabilisation de membrane ?
Molécules utiles (validation rare, aucune AMM) :
- clonazepam = Rivotril
  - Contre indications :
    - hypersensibilité aux benzo
    - insuff resp
    - myasthénie
    - apnée du sommeil
    - grossesse et allaitement
  - Effets secondaires : (souvent dose dépendants)
    - troubles vigilance
    - hypotonie
    - senssation ébrieuse
    - sydrome de sevrage à l'arrêt brutal
  - Dose de départ : 0.01 mg/kg/jour puis augmentation par paliers QSP ou effet secondaire
  - Une à trois prises, dosage sans intérêt
  - Effet myorelaxant
- carbamazépine = Tégrétol
  - Contre indications :
    - hypersensibilité
    - BAV
    - association aux IMAO/valpromide/troléandomycine
    - grossesse et allaitement
  - Effets secondaires :
    - somnolence
    - vertiges
    - bouche sèche
    - troubles digestifs
    - ataxie
    - confusion
    - agitation
    - allergie cutanée
    - agranylocytoses
    - hépatites (biologie ++)
    - thromboses
    - trouble conduction
  - Indications :
    - névralgie du V
    - intérêt dans douleur neurogène ? (trop de complications)

VI.4) Anti arythmiques :

Intérêt dans douleur neuropathique : Lidocaïne et Mexyletine par effet stabilisant de membrane
potentiellement dangereux, à évaluer

VI.5) GABA ergiques :

baclofène = Liorésal
- Mécanisme d'action : GABA ergique
- Action antalgique potentielle dans les douleurs neuropathiques et la névralgie du V
- Effet antispastique à forte dose (intérêt des voies péridurales)
- CI :
  - hypersensiblité
  - grossesse
  - myasthénie
- Effets secondaires :
  - somnolence
  - hypotonie
  - troubles psychiques (dose dépendants)
- Dose efficace : 30-75 mg/jour (100 mg)

VI.6) Inhibiteurs N-MDA :

Kétamine :
- Interaction au niveau des récepteurs N-MDA
- Rationnel animal pour action antalgique et potentialisation morphine
- Etudes en cours chez l'homme, utilisation ponctuelle dans syndromes aigus de résistance à la morphine (non validé)

VI.7) Myorelaxants :

Utiles en cure courte dans les situations de contracture musculaire, en association aux autres modalités thérapeutiques (physiothérapie,...)
Préférer benzodiazépines et baclofène qui sont les plus efficaces
Problème : effets secondaires souvent importants