Traumatismes
abdominaux et des membres
I - Généralités sur les traumatismes
abdominaux :
I.1) Epidémiologie :
- AVP :
- 50 % des AVP hospitalisés :
porteurs de lésions intra abdominales
- Instituts médico-légaux : 20 %
à 30 % de lésions abdominales chez les
décédés
I.2) Traumatismes hépato-spléniques :
- contusion très différentes des plaies
pénétrantes
- associations lésionnelles très
fréquentes
- diagnostic plus difficile
- gravité et pronostic plus grave
- fréquence différente entre USA et Europe
I.3) Mécanisme des contusions abdominales :
- choc direct
- décélération brutale (lésions
vasculaires ++ : aorte,...)
- action des forces tangentielles et
circulaires (rare)
I.4) Etiologies des lésions abdominales :
- AVP
- Chute de grande hauteur
- Ecrasement
- Rixe
- Accidents de sport
I.5) Répartition selon les organes :
- Rate : 25 %
- Foie : 15 %
- Rétropéritoine : 13 %
- Rein : 12 %
- Grêle : 9 %
- Vessie : 5 %
- Mésentère : 5 %
I.6) Pièges de la chirurgie abdominale en urgence :
- Danger des laparotomies blanches
systématiques
- Danger des traitements conservateurs
" abusifs " dans le contexte de
polytraumatisme
- Danger des lésions
duodéno-pancréatiques peu parlantes en urgence
I.7) Complications des laparotomies blanches pour les plaies
pénétrantes du tronc :
- Etude sur 459 patients laparotomisés
- Inutile dans 37 % des cas (172)
- Associées à des complications liées au
geste chirurgical dans 20 % des cas
- Mortalité : 0.6%
II - Diagnostic :
II.1) Clinique :
- choc hémorragique
- Facile en cas de traumatisme isolé
- Difficile chez le polytraumatisé comateux
II.2) Paraclinique :
- Echographie abdominale
- PLP (Ponction Lavage du Péritoine)
- Scanner
- Artériographie (peu d'indication pour
trauma abdo isolé)
- Rx ASP
II.3) Les examens complémentaires :
II.3.A) Echographie abdominale :
- Avantages :
- non invasif
- peu coûteux
- reproductible
- bonne analyse des organes pleins
- détection d'une faible quantité
d'épanchement liquidien
- Limites :
- difficile si présence
d'air : iléus, emphysème sous cutané
- examen opérateur dépendant
- ne détecte pas l'origine de
l'hémopéritoine
- Remplace cependant la PLP dans le
débrouillage
II.3.B) Le scanner abdominal
- Permet le diagnostic lésionnel précis
- Met en évidence l'hémopéritoine et ses
causes
- Peut être associé à l'injection
vasculaire
- Examen long nécessitant un patient
stabilisé et bien monitoré .
II.3.C) La PLP (Ponction Lavage du Péritoine) :
- Technique ancienne (1965)
- Elle a connu plusieurs évolution (mini
laparotomie)
- Ponction dans 4 quadrans de l'abdomen,
mini-lavage puis réaspiration
- Interprétation de la PLP :
- Positive :
- Aspiration de sang (>
10 ml)
- Présence de bile, de
particules alimentaires
- Présence de GR > 100
000/ml
- Présence de GB > 500
/ml
- Pésence d'amylase >
2000 UI/ ml
- Négative :
- GR < 50 000 /ml
- GB < 100 /ml
- Amylase < 1000 UI/ml
- Attention :
Echographie abdominale impossible après
PLP
II.3.D) L'ASP :
- Mise en évidence du cadre osseux :
bassin - rachis, des coupoles diaphragmatiques
- NB : Les signes d'hémopéritoine n'y
sont jamais évidents : disparition des muscles
psoas, image grisâtre
III - Prise en charge d'un traumatisme
abdominal :
- Traumatisme abdominal => bilan initial
extra-hospitalier :
- choc hémorragique stabilisé à
l'arrivée = patient STABLE
- choc hémorragique peu ou pas
contrôlé malgré le remplissage vasculaire =
patient INSTABLE
III.1) Patient stabilisé ou stable :
- HEMOPERITOINE :
- Si positif :
- surveillance :
- soit abdomen
suspect : => TDM ou PLP
- soit normal
- Si négatif :
- scanner foie/rate/rein :
- si positif :
surveillance => ok
- si négatif :
doute sur organe creux => PLP
III.2) Patient instable :
- Affirmer la présence de sang dans le
péritoine
- Rechercher l'origine du saignement
- => 2 examens :
- PLP ++
- Echo abdo en salle d'urgence +++
IV - Lésions abdominales, organe par
organe :
IV.1) La Rate :
- 1ère organe intra-abdominal
atteint
- mortalité < 20 %
- association à d'autres lésions
abdominales fracture des dernières côtes gauches (40 -
60 %)
- 1° symptômes : signes d'hémorragie
- Diagnostic par écho abdominale :
- hémopéritoine
- type de lésion splénique +
lésions associées
- complété par scanner si patient
stable : bilan précis, même en présence de gaz
- Classification scannographique des
lésions spléniques (classification de BUTAIN) :
- reproduit stades chirurgicaux
classiques :
- Stade 1 :
lésions capsulaires isolées ou
hématome sous-capsullaire sans atteinte
parenchymateuse
- Stade 2 :
fracture du parenchyme sans atteinte du
hile, hématome intra-parenchymateux
- Stade 3 :
fracture profonde unique ou multiple,
avec atteinte du hile ou des gros
vaisseaux
- Stade 4 : rate
éclatée ou rupture pédicule.
- Stade 4A :
sans autres lésions abdo
- Stade 4B :
associations d'autres lésions
abdo
- Stade
4B1 : viscères
plein
- Stade
4B2 : viscères
creux
- Stade 4C :
association lésions extra abdo
- Traitement :
- Maladie instable +
hémopéritoine :
- chirurgie d'urgence
- intérêt du traitement
conservateur : splénectomie entraîne
infection (0,66 %) à pneumocoque
(adulte), leucoses (enfant)
- => vaccination +/-
péni au long cours
- Traitement non opératoire :
- uniquement si lésions
spléniques isolées
- lésions stade 1 ou 2 de
BUTAIN
- stabilité hémodynamique
- pas d'hémopéritoine
important à l'écho ou au scanner
- Chirurgie
conservatoire : masse splénique
résiduelle ? +/- fonctionnelle
(immunitaire)
- Splénectomie => 50 %
des cas
IV.2) Le foie :
- Traumatisme hépatique fréquent chez le
polytraumatisé
- Fréquent : 2e cause
après la rate
- Le trauma hépatique a été longtemps
d'indication chirurgicale quasi-systématique.
- Récemment : traitement conservateur chez
les patients hémodynamiquement stables.
- Traitement conservateur possible dans 40 %
des traumatismes hépatiques.
- Les patients non opérés ont moins
souvent d'instabilité hémodynamiques
- La décision opératoire dépend surtout
des conditions hémodynamiques initiales.
- Classification des lésions hépatiques
: 2 groupes
- Groupe I, classification de
MOORE :
- Grade I : plaie
parenchymateuse < 1 cm
- ...
- Grade V : lacération
hépatique majeure avec lésions veines
hépatiques et veine cave inf
- Groupe II : classification
basée sur TDM
- Stade I : déchirure
capsule simple
- Stade II : déchirure
parenchymateuse < 5 cm, ne saigne pas
- Stade III : déchirure
parenchyme saignant activement, plaie
transfixiante saignant, lésions
parenchyme
- Stade IV : rupture large
parenchyme ou destruction lobaire
- Stade V : destruction
lobaire extensive avec atteinte
artérielle ou veineuse (porte ou
sous-hépatique)
- Traitement chirurgical des lésions
hépatiques :
- lésion bénigne classe I et II
:
- tamponnement,
- Surgicel,
- points de suture
- lésion classe III et IV :
- il existe saignement actif
: 1° temps = clampage total pédicule
pour arrêt du saignement. Si poursuite
saignement :
- lésion cavo
hépatique
- lésions artère
hépatique naissant de la
coronaire stomachique
- lésion classe V : grave !!
- systématiquement
recherché s'il persiste un saignement
après clampage
- réparation sous triple
clampage
- shunt cavo-atrial
- triple clampage + shunt
extra cave (fémoro axillaire)
- risque : embolie gazeuse
- Autres techniques :
- hémostase temporaire ou
complémentaire :
- tamponnement par champs
abdo : complète hémostase et permet +/-
transfert vers centre spécialisé
- retrait des champs à 48°
heure après correction des troubles de
l'hémostase
- ligature artère hépatique
:
- préconisée dans années
70
- peu utilisée (2-5% des
trauma classe II, IV ou V)
- Résections hépatiques :
- Le plus souvent atypique
- résection des tissus
dévitalisés
- exérèse réglées rares
- Mortalité important : 50 %
- indications :
- complète l'exérèse
effectuée par le traumatisme
- secondaire : échec
des autres techniques d'hémostases.
- Critères de surveillance des
traumatismes hépatiques non opérés :
- clinique :
- hémodynamique
- ictère
- fièvre
- examens biologiques :
- phosphatases alcalines
- enzymes hépatiques
- hémostase
- hémoglobine
- examens morphologiques
- échographie tous les 3
jours
- scanner à J5 puis tous
les 7 jours
- But :
- contrôler la
cicatrisation hépatique
- rechercher l'aggravation
de l'épanchement intra abdominal
(sang et/ou bile)
- Critère d'efficacité :
- stabilité hémodynamique
- hématocrite stable
- régression à l'écho ou au
scanner de :
- l'épanchement intra
abdominal
- lésions hépatiques
- volume des hématomes
(sous-capsulaire ou centro-hépatique)
- Complications des lésions hépatiques
: (opérées ou non)
- Hémorragique :
- postopératoire
persistantes :
- troubles de
l'hémostase
- lésions
chirurgicales
- rupture secondaires
d'hématome sous capsulaire
- Infectieuse :
- nécrose hépatique
massive (ligature artère hépatique)
- nécrose localisée
(abcès du foie)
- abcès sous splénique ou
intra-hépatique (collection de sang ou
de bile infectée)
- Biliaire :
- hémobilie :
- fistule
artério-biliaire
- rupture
d'hématome ou de faux
anévrysmes dans la voie biliaire
- bilan :
artériographie + embolisation
- fistule biliaire externe :
- abcès sous
phrénique
- cholépéritoine
- Conclusion :
- traitement conservateur possible
pour 40% des traumatismes hépatiques
- patients non opérés ont moins
souvent d'instabilités hémodynamiques
- décision opératoire dépend
surtout des conditions hémodynamiques initiales
IV.3) Traumatisme du pancréas :
- rare < 5 % mais gravité ++ car
soit :
- lésions vasculaires (gros
vaisseaux rétropéritonéaux)
- lésions digestives associées
(duodénum)
- Le plus souvent diagnostic positif fait en
peropératoire
- Dans 40 % des cas expression clinique
(pancréatite aiguë) retardée de quelques jours ou
tardive (faux kyste, pancréatite chronique)
- Amylasémie normale chez un tiers des
patients.
- Diagnostic positif :
- scanner +
cholangiopancréatographie rétrograde si
lésions canalaires.
- Traitement :
- dépend de l'importance des
lésions, de l'intégrité du Wirsyng, degré
atteinte parenchyme et de la localisation
(pancréas D ou G)
- contusion isolée sans gravité =
surveillance (biologie et radios)
- sinon, drainage de contact
- si rupture canalaire :
exérèse ?
IV.4) Lésions gastro-intestinales :
- Rare : 4 à 26 % des lésions par
traumatisme fermé de l'abdomen.
- Lésions rencontrées (parfois
associées) :
- mineures : déchirures de
séreuses ou mésos, hématomes
- majeures : perforations,
rupture partielle ou totale
- Lésions intestinales :
épanchements sanguins faibles et épanchements digestifs
variables
- Lésions des mésos :
épanchements sanguins importants et dévascularisation
=> perforations retardées
- Diagnostic :
- Facile si laparotomie . Sinon
retardé et difficile
- Douleur provoquée avec défense
abdominale localisée
- voire :
- contracture,
- météorisme,
- trace de contusion
- amoindrissement des bruits
hydro-aériques
- Estomac : présence de sang
rouge dans la sonde gastrique
- ASP :
- pneumopéritoine 50 %
- hémorétropéritoine si
perforation du duodénum
- Diagnostic difficile :
- Rx avec produit de contraste
hydrosoluble
- TOGD, Scanner
- Traitement des lésions gastriques
:
- Estomac :
- résection/sutures
- le plus souvent :
résection berges + sutures
- rarement gastrectomie
partielle ou totale
- Lésions grêle et mésentères
: résection des tissus dévitalisés et
rétablissement immédiat de la continuité
IV.5) Plaies du colon :
- Traitement controversé :
risque de fistule post op et sepsis.
- suture primitive,
- résection anastomose en un temps,
- extériorisation de la plaie ou
colostomie d'amont.
- Tendance actuelle :
- chirurgie réparatrice d'emblée,
- mais colostomie si contamination
stercorale importante (par matières fécales)
surtout si associée à HypoTA prolongée,
transfusion massive, délai > 8 h avant chir
ou lésions associées.
IV.6) Hernie diaphragmatique :
- Rare (3 à 7%)
- Mécanisme :
- surpression intra-abdominale (de
2-10 cmH2O à > 1000 cmH2O)
- Clinique :
- douleur
- gargouillement
- BHA (Bruits Hydro Aériques)
intrathoracique
- dyspnée
- déplacement sonde gastrique
- Diagnostic :
- Rx Pulm : herniation d'organes
intra abdo
- Scanner
- IRM
- Complications :
- détresse respiratoires puis
cardio-vasculaire
- étranglement organe hernié,
ischémie gastrique
- parésie phrénique
- tamponnade (hernie intra
péricardique)
IV.7) Trauma de l'aorte abdominale :
- Rare : position rétropéritonéale
=> bonne protection
- Lésions de gravité variable
(thrombose.... rupture), le plus souvent : rupture
intimale
- Diagnostic peropératoire facile
(hématome rétropéritonéal centromédian) sinon y
penser (écho abdo) + angiographie aortique si signes de
lésions vasculaires cliniques ou écho abdo.
- (scanner abdo injecté).
- Traitement :
- Réanimation du choc hémorragique
+ chirurgie
- Complications : ruptures et
faux anévrisme
V - Antibiothérapie &
traumatisme abdominal :
- Infection : morbidité et mortalité
tardive
- Origine infection multifactorielle :
- contamination exogène (objet
vulnérant, sonde & cathéter)
- endogène : perforation organe
creux
- état de choc : immuno dépression
et translocation bactérienne
- Antibioprophylaxie :
- systématique si :
- trauma pénétrant
- perforation organe creux
- traumatisme fermé grave.
- Choix :
- efficace sur B.G.N. et
anaérobies (Bacille Fragilis)
- administration
préopératoire et périop durée 24 à
48 heures.
- augmentation des doses. Si
état de choc hémorragique.
VI - Lésions associées au traumatisme
abdominal :
|
Trauma abdominal suspecté |
Laparotomie |
TC |
81 |
77 |
Thorax |
60 |
59 |
HRP |
|
37 |
Bassin |
23 |
23 |
Moelle épinière |
6 - 4 |
4 |
Choc |
27 |
47 |
VII - Traumatisme des membres :
- Isolé : pas de problème.
- Polytraumatisme :
- Diagnostic parfois difficile
(surtout si coma).
- = 75 % des lésions oubliées chez
le polytraumatisé.
- Au 2ème plan initialement :
- Séquelles à distance si :
- méconnaissance des lésions,
- erreur d'indication.
- Diagnostic :
- clinique :
- douleur spontanée et
exquise provoquée
- mobilité anormale et/ou
impotence fonctionnelle.
- fracture déplacée :
déformation
- hématome fracturaire.
- fracture ouverte :
- plaie
- perte de substance
- hémorragie
- plaie articulaire
- délabrement du
membre.
- Plus difficile si lésions
profondes.
- Confirmé sur radio
- Traitement périphérique :
- recherche de complication
vasculo-nerveuses.
- Rechercher pouls distaux
!!!
- Classification de CAUCHOIS :
classification des fractures ouvertes
- ouverture punctiforme
- ouverture des plusieurs cm +
décollement sous-cutané (parage + suture)
- plaie avec délabrement
musculo-cutané et osseux (pas de fermeture)
- grand délabrement de membre
- Complications :
- fracture diaphysaire fémorale et
tibiale : hématome périfracture.=>
hypovolémie en 6 à 8 heures.
- fracture diaphysaire de l'os
long : risque embolie graisseuse.
- Complications infectieuses :
si fracture ouverte ++
- Séquelles fonctionnelles à
distance si abstention thérapeutique initiale.
- Thromboembolique postopératoire.
- Stratégie de traitement :
- différencier lésions isolées,
multiples et polytraumatiques.
- traitement urgent :
- réduction luxation,
- fracture ouverte,
- trouble vasculo-nerveux.
- Stratégie chez le polytraumatisé :
- bilan préopératoire extensif et
monitorage invasif.
- traitement prioritaire des
lésions vitales.
- Si trauma thoracique : fixation
tardive
- Si pas de trauma thoracique :
fixation précoce
- Idéal : traitement en un
temps de toutes les lésions y compris
orthopédiques.
- Mais chirurgie
orthopédique : long, hémorragique, =>
délétère si trauma crânien ou contusion
pulmonaire (chirurgie avec garrot : augmentation
PIC si TC)
- Décision au cas par cas.
- Fixation précoce si possible.
- Traitement des fractures fermées de
membres :
- traitement orthopédique :
- fracture pas ou peu
déplacée + risque mineure de
déplacement secondaire
- fixation chir :
- reconstruction anatomique
solide + kiné précoce
- lésions vasculaires :
- voie d'abord vasculaire
prédominante + installation pour
prélèvement de greffon saphène
- en premier : stabilisation
os puis artère
- si perte de substance ou
décollement très important : montage
vasculaire extra anatomique
- Traitement fractures ouvertes des
membres :
- prévention tétanos et infection
anaérobie
- parage plaie : 1° stade
obligatoire
- Cauchoix 1-2 : ostéosynthèse
(clou-plaque)
- Cauchoix 3-4 : fixateurs externes
- Antibiotiques et fracture du
membre :
- fracture fermée et chirurgie :
- antibioprophylaxie contre
staphylocoques.
- lactamines :
- Oxacilline
®,
- Céfamandol®,
- Céfazolline
®.
- Si allergie :
- Lincocine
®,
- Clinda
(Dalacine ® ),
- voire
Vancomycine ®.
- injectée 30 à 60
minutes avant incision
- durée : 24-48 h
- Fracture ouverte :
- Antibiotiques :
- anti
Staphylocoques
- anti anaérobies.
- Augmentin ® ou
- association
Dalacine ® + Gentamicine ®
- injectée 30 à 60
minutes avant incision.
- durée du
traitement : 24 à 48
heures.
VIII - Hématome Rétro-Péritonéal
(HRP) :
- Mortalité élevée : 18 à 31 %
- Risque infectieux à distance.
VIII.1) Problèmes :
- évaluation clinique difficile,
- exploration Radios assez
systématiques : plusieurs examens.
- Attitude chirurgicale délicate.
VIII.2) Risques :
- mortalité élevée : 18-34%
- infectieux à distance
VIII.3) Causes :
- lésions rachidiennes
- lésions rénales
- fracture du bassin.
VIII.4) Stratégie Diagnostic :
- facile : sujet conscient
- difficile : sujet inconscient ou
polytraumatisé => radio bassin.
VIII.5) Imagerie médicale
- A.S.P.
- écho abdominale
- U.I.V.
- uréthrocystographie rétrograde
- scanner.
- Opacification vasculaire :
artériographie
- Examen clé
- => Repérage de la lésion
- irrégularité
artérielle,
- flaque hémorragique
(débit 3 ml/min),
- interruption vasculaire.
VIII.6) Traitement :
- le plus souvent abstention chirurgicale
- sauf 2 cas :
- lésions pédiculaires (rein)
- traumatisme sévère et
retentissement hémodynamique
- =>néphrectomie d'hémostase.
VIII.7) CAT :
- PA stabilisée =>Salle d'urgence,
clinique, ASP, Rx thorax, Echographie :
- si liquide
intrapéritonéal :
- si HRP :
- soit bloc
- soit artério :
- si artério
positive :
- si gros
vaisseaux : =>
bloc
- si
hypogastrique, ses
branches, artère
lombaire : =>
embolisation :
- soit
réa
- soit
instable : =>
phlébographie ou bloc
- si artério
négative :
IX - Rein :
- Le 3ème organe atteint pour
certains,
- Le plus souvent bénin : chirurgie
dans 10 à 15 % des cas
IX.1) Signes cliniques :
- douleur fosse lombaire ,
- rarement état de choc,
- hématurie de valeur variable
(bandelette).
- épanchement rétropéritonéal :
- difficilement palpable
- hématique
- urohématique
- urineux pure rarement.
IX.2) Exploration :
- Echographie :
- morphologie des 2 reins
- H.R.P. ?
- U.I.V. :
- visualise la lésion + fonction +
rein controlatéral (de - en -)
- Artériographie :
- vascularisation des 2 reins
- scanner + injection,
- Urétéropyélographie rétrograde :
place discutée => intérêt dans les lésions de la
voie excrétrice.
IX.3) Classification :
- type 1 : minime, intégrité capsulaire
- type 2 : parenchymateuse avec rupture
capsulaire.
- type 3 : contusion avec lésion vasculaire
intra rénale
- type 4 : lésion pédiculaire.
IX.4) Traitement :
- Abstention + surveillance le + souvent .
- Chirurgie en urgence si :
- lésion pédiculaire,
- rupture complète :
néphrectomie d'hémostase,
- rupture incomplète :
revascularisation.
- éclatement rénal complexe :
néphrectomie
- découverte fortuite d'H.R.P. par
laparotomie => évolution.
- Chirurgie rénale secondaire : J5-J6
pour les lésions type 2 ou 3.
IX.5) Complications :
- H.R.P. et choc hémorragique,
- Uropéritoine,
- Ischémie rénale.
IX.6) Séquelles :
- évolution fibreuse d'un H.R.P. ou d'un
urohématome.
- Hydronéphrose post traumatique :
traitement conservateur.
- Faux kystes urohématique :
compression des voies excrétrices,
- H.T.A. post traumatique réno-vasculaire
qui s'autonomise.
- Atrophie rénale, lithiase post
traumatique.
X - Lésions du bassin :
- Contexte de traumatisme violent et de
polytraumatisme.
- Mortalité de 10 à 15 %.
- Nécessité d'un diagnostic précoce et
d'une thérapeutique adaptée.
- Fracture bassin : fracture rompant la
continuité de la ceinture pelvienne
- Associent deux lésion : une lésion
antérieure et une lésion postérieure
- Complication :
- rupture urêtre
- cal vicieux bassin
- ouverture
- Traitement orthopédique :
- 45 j
- traction + suspension
- Traitement chirurgical :
- en décubitus ventral !
- fixation sacro-iliaque (2 vis) +
fixation symphyse (plaque)
- indication : déplacement et
possibilité de supporter le DV
REM : Bas appareil urinaire :
(vessie urètre)
- Clinique :
- urétrorragie
- hématome périnéale
- défense.
- Examen complémentaire :
- uréthrocystographie rétrograde.
- Pas de sondage urinaire aveugle ++ si
fracture du bassin.
- => si besoin de surveillance de
diurèse : cathéter sur pubien.