LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE
I – INTRODUCTION.
Ä Deux types d'interventions.
F Interventions peu graves.
© Les risques postopératoires sont très minimes. Le patient aura une préparation minimale (ex: groupe RH, TP, TCK). Il va rentrer la veille de l'intervention et sortir 3 à 4 jours plus tard.
F Interventions plus graves.
© Elles sont souvent effectuées sur des patients avec des tumeurs cancéreuses plus ou moins évoluées, sur des patients qui ont des terrains fragiles (défenses immunitaires basses). Parfois les patients sont maigres et dénutris. Ces patients demandent une préparation plus longue (jusqu'à 8 à 10 jours pour un cancer de l'œsophage). il y a souvent des complications postopératoires. Au retour du bloc, le patient va passer par les soins intensifs. Les patients peuvent avoir de la radiothérapie en préopératoire donc il y aura des complications postopératoires.
Ä En chirurgie digestive (colon, rectum), on est en chirurgie septique. Ce n'est pas le cas pour l'estomac.
Ä Il peut y avoir plusieurs patients en bilan pré-greffes (cancer du foie et cirrhose).
II – LES SOINS PREOPERATOIRES.
Ä Les soins préopératoires chez les patients suspectés de tumeurs cancéreuses.
F En médecine où ils vont avoir une série d'examens pour éliminer le diagnostic de cancer ou le confirmer.
© Scanner abdominal.
© IRM si le scanner est insuffisant.
© Echographie abdominale (à jeun).
© ASP (Abdomen Sans Préparation de face).
ü On peut voir des croissants clairs sous diaphragmatiques (présence d'air à trou dans le tube digestif (ulcère de l'estomac perforé)).
ü On peut voir des niveaux liquidiens (occlusion).
© TOGD (Transi-Oeso-Gastro-Duodénal).
© Lavement baryté (peu utilisé).
F Si suspicion de tumeur cancéreuse.
© La seule façon d'en faire la preuve, c'est la biopsie soit par fibroscopie qui permet l'accès à l'œsophage, l'estomac, au duodénum, soit la côlonoscopie qui explore le colon, le rectum et qui permet de faire des biopsies.
© Parfois la tumeur n'est pas accessible, la pièce opératoire sera envoyée en anatomopathologie et le diagnostic sera confirmé ultérieurement.
F Si le diagnostic de cancer est retenu.
© Le patient va avoir une série d'examens pour dépister d'éventuelles métamorphoses.
ü Métamorphose hépatique.
w Echographie hépatique.
w Parfois une ponction biopsique hépatique.
ü Métamorphose pulmonaire.
w Radio pulmonaire de face.
³ Visible: un lâcher de ballons.
³ Visible: des ganglions aortiques.
ü Métamorphose cérébrale.
w Scanner cérébral.
ü Métamorphose osseuse.
w Radio du squelette.
ü Recherche des marqueurs spécifiques pour rechercher des métastases (examen sanguin).
F Tous les examens vont permettre de faire un bilan de l'opérabilité.
© Apprécier l'état général.
ü Rapport poids / taille.
ü Le taux de protides (normale 18 mmol / litre).
ü NFS + hémoglobine (anémie).
ü Hématocrite basse.
ü Plus la tumeur est haut située, plus l'état général peut être touché (dénutrition).
© Bilan de l'état pulmonaire.
ü Radio des poumons pour voir la qualité de la respiration (présence ou absence de bronchite chronique).
ü EFR: elles doivent être faites à poumons séparés.
ü Très souvent il y a un terrain alcoolo-tabagique dans les cancers de l'œsophage.
© Le bilan cardiaque.
ü ECG.
ü Auscultation pulmonaire.
© Le bilan sanguin complet.
ü Groupe Rh.
ü Ionogramme.
ü Urée – créatinine.
ü Glycémie.
ü Bilan hépatique complet.
ü NFS complète (formule des blancs).
© L'infirmière programme tous les examens préopératoires dans un ordre logique et dans un minimum de temps.
F Au terme de tous ces examens, les soins infirmiers sont des soins de confort qui visent à calmer la douleur qui peut être très intense. L'équipe assure des soins de confort, d'hygiène, une nutrition et une hydratation suffisante voie veineuse ou jejunostomie). Trouver avec la famille un lieu de prise en charge pour le patient (domicile avec HAD, moyen séjour, rester à l'hôpital, en médecine).
F La préparation qui vise à améliorer l'état général.
© En cas de dénutrition, le patient pourra être soit perfusé (glucosé lipides, protides), soit alimenté par jejunostomie provisoire, soit alimenté par une sonde gastrique avec gavage (avec des suppléments protidiques (cancer de l'œsophage, cancer de l'estomac, cancer du pancréas).
© La visite stomatologique pour soigner les caries dentaires (cancer de l'œsophage).
© Très souvent une antibiothérapie pour traiter les surinfections bronchiques (cancer de l'œsophage).
© La préparation par le kinésithérapeute va apprendre au patient à tousser et cracher pour que les mouvements soient efficaces en postopératoire (encombrement bronchique fréquent en postopératoire).
© Préparation locale.
ü Rasage très large.
ü Asepsie de la peau après une douche + shampooing bétadinés.
ü A jeun 'strict de la veille, estomac et colon vide).
ü Voir cours sur les endoscopies.
ü Etc.
Ä Pour les interventions plus simples (appendicite, calculs vésiculaires, éventration, occlusion du grêle sur bride) le patient rentre la veille ou en urgence, a un bilan minimum (radio pulmonaire, groupe Rh, NFS, ionogramme, TP, TCK, urée, créatinine, glycémie). En principe il y a très peu de problèmes postopératoires et le patient va sortir au bout de 4 à 8 jours.
Ä Il existe aussi des interventions graves qui ne sont pas des tumeurs cancéreuses (ex: colectomie totale avec anastomose iléo-rectale).
III – LES SOINS POSTOPERATOIRES.
Ä Ils sont toujours fonctions de l'âge du patient, de la gravité du diagnostic, de la gravité de l'intervention et de l'état général.
Ä Le retour du bloc.
F Le patient revient réveillé.
F Mettre le patient en ½ assis surtout si le patient à jeun pour faciliter la respiration (sauf prescription médicale) et si la cicatrice est haute. Si besoin faire cracher et tousser très vite.
F Installer la ou les perfusions et s'assurer qu'elles coulent dans les veines. En cas d'intervention grave, le patient aura un cathéter jugulaire ou sous clavier.
F Sonde vésicale reliée à une poche: la mettre en déclive.
F Regarder si le ou les pansements sont secs.
F Vérifier que les poches de drainage sont bien collées.
F Raccorder la sonde d'aspiration gastrique aux bocaux et brancher l'aspiration murale (aspiration douce: moins 30). S'assurer immédiatement que la sonde est perméable donc qu'il y a du liquide qui arrive.
F Eventuellement, si le patient est opéré de l'œsophage par voie thoracique, il y a un drain pleural qui est relié à un système clos ("pleurévac"). Mettre le patient en ½ assis et ne pas écraser le drain pleural.
F Si le patient à une sonde à oxygène, la raccorder.
F Prendre le pouls, la tension de suite et la noter.
F Lire très vite les prescriptions.
© Regarder quel traitement antalgique car si le patient est bien calmé, cela va faciliter la respiration, l'expectoration et éviter qu'il s'agite.
© Regarder la prescription d'antibiotiques.
© Regarder la prescription d'anticoagulants.
Ä Les risques dans les 48 premières heures.
F Le risque hémorragique.
© C'est un risque potentiel mais important en chirurgie digestive.
© Il y a à l'intérieur des grosses artères et des organes qui saignent facilement. Il est toujours possible qu'il y ait un problème d'hémostase.
© Comment se manifeste ce risque ?
ü Saignements dans les bocaux d'aspiration.
ü Saignements dans les poches de drainage.
ü Saignement sous le pansement.
ü Saignement dans le pleurévac.
© Dans les premières heures, il est normal qu'il y ait un peu de sang rouge dans les bocaux (5 heures).
© Le sang ne peut pas s'extérioriser (signes d'hémorragie interne).
ü Pâleur.
ü Tension artérielle qui à tendance à descendre.
ü Pouls qui s'accélère.
ü Eventuellement le patient s'agite
© Conduite à tenir.
ü Prévenir le chirurgien ou l'anesthésiste en précisant de quoi il s'agit.
ü Accélérer la perfusion (G5%) pour remplir le patient sauf indication contraire (grand cardiaque à risque d'oap).
ü Le chirurgien peut prescrire une transfusion.
ü Si le tableau hémorragique persiste redescendre le patient au bloc.
F La défaillance ventilatoire.
© Chez les patients qui ont des cicatrices hautes, chez les patients âgés, tabagiques, chez les insuffisants respiratoires.
© Calmer le patient.
© Kinésithérapie respiratoire tous les jours. L'infirmière prend le relais la nuit et l'après-midi.
© Mettre le patient en ½ assis, le faire tousser, cracher.
© Vérifier la prescription d'aérosols.
© Vérifier la prescription d'oxygène.
© Signes de dépistage.
ü Cyanose des lèvres.
ü Sueurs sur le visage.
ü On peut observer un tirage des muscles du cou pour respirer.
© Prévenir le chirurgien ou l'anesthésiste.
ü Il va prescrire les gaz du sang (parfois), une oxygénothérapie.
ü Si c'est grave, cela peut aller jusqu'à l'intubation et la mise sous respirateur. Le patient sera en soins intensif ou en réanimation.
Ä Les risques après les 48 premières heures.
F Risque infectieux.
© Il est souvent à germe hospitalier (gram moins car ce sont les germes qui sont dans le colon du patient). Cela peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Ces patients ont de multiples soins pour effraction cutanée.
© Le rôle de l'infirmière dans la prévention.
ü Respect des règles d'hygiène et d'asepsie dans les soins.
ü Application de la thérapeutique antibiotique.
© Le rôle de l'infirmière dans le dépistage précoce.
ü Une température à 38°c est considérée comme normale au deuxième jour. Par contre une température ³ à 38°c après le deuxième jour doit être signalée. Attention les gram moins donnent des hypothermies).
ü Il peut y avoir des écoulements purulents dans les poches de drainage ou également dans les urines ou dans les sondes vésicales. Parfois il n'y aura aucun écoulement purulent.
© Les différentes infections que l'on peut rencontrer.
ü Abcès de paroi (très fréquent).
w Localisé autour d'un point de la cicatrice.
w Il apparaît environ vers j4 – j5.
w Une partie de la cicatrice est rouge et douloureuse.
w Prévenir le chirurgien.
w Conduite à tenir.
³ Enlever le fil. La cicatrice va s'ouvrir un peu. Le pus va s'écouler.
³ Le patient aura des pansements à la bétadine, parfois des irrigations à la seringue et lorsque l'infection est terminée, il y aura une suture adhésive (stéristrip) pour aider à la cicatrisation.
w Chez les hernies inguinales (chez les hommes), c'est très fréquent.
ü Abcès intra-péritonéal.
w Il peut être situé sur le foie, sous phrénique (sous le diaphragme (très fréquent)).
w Le patient a des douleurs abdominales intenses, une fièvre oscillante et un état général altéré.
w Le chirurgien prévenu peut proposer.
³ Une antibiothérapie.
³ Une intervention pour évacuer l'abcès (à haut risque pour le patient).
F Risque de choc septique.
© Très fréquent chez les patients cancéreux.
© Tableau septicémique.
ü Fièvre à 40°c.
ü Chute de la tension artérielle à tendance de collapsus.
© Cela peut mettre en jeu le pronostic vital du patient.
© Le patient est aux soins intensifs sous perfusion, antibiotiques à hautes doses, aspiration digestive, à jeun.
© Diagnostic fait avec des hémocultures positives.
F Risque de lâchage des sutures.
© Cela va créer des fistules.
© S'assurer du type d'intervention que le patient a eu. Y a-t-il eu anastomose ou pas ?
© Le risque de lâchage de sutures est fréquent s'il s'agit du colon, chez les patients cancéreux surtout si le chirurgien n'a pas pu passer très loin de la tumeur.
© Signes d'alerte de lâchage.
ü Liquide gastrique ou sécrétions de colon qui vont s'écouler dans le péritoine. Le liquide sera gris, qui va dans le péritoine, va s'extérioriser dans les poches de drainage, entre deux points de la cicatrice ou il va rester dans le péritoine (risque de péritonite).
ü Douleurs abdominales.
ü Sueurs.
ü Fièvre (plus ou moins).
ü Parfois des signes de choc septique.
© Le chirurgien décide soit:
ü Une réintervention.
ü Un traitement avec drainage de la fistule.
ü Patient complètement à jeun, perfusé, antibiotiques, drainage de la fistule, irrigation de la fistule selon protocole.
F Risque d'éviscération (peu fréquent).
© Toutes les sutures abdominales ont lâché (musculaires, et plans superficiels de la peau). Les viscères vont sortir par la cicatrice.
© Prévenir le chirurgien.
© Protéger la cicatrice par des champs stériles sur l'abdomen avec du sérum physiologique stérile (éviter le dessèchement des viscères).
F Risque d'éventration (fréquent).
© Chez les patients obèses, opérés plusieurs fois.
© Cela survient souvent dans les mois qui suivent.
© Les sutures des plans profonds (muscles) ont lâché. Seuls les plans superficiels cutanés ont résisté. Les viscères sont sous la peau.
© Le risque c'est que l'anse du grêle se glisse dans la brèche, se torde et donne une occlusion (c'est une urgence).
© Le chirurgien va refermer les plans profonds (cure d'éventration).
© Le patient ne devra pas porter de charge lourde après l'intervention.
Ä Les soins à assurer tous les jours.
F Aspiration digestive.
© Se reporter au cours précédent.
F Voie veineuse.
© Cathéter long ou jugulaire ou sous-clavier (si intervention grave).
ü Voie veineuse fiable.
ü Reflux fait une fois par équipe ou par 24 heures.
© Cathéter court.
ü S'assurer que l'on est toujours dans la veine.
© Elle va rester en place entre deux jours et 8 jours. Le patient sera perfusé jusqu'à la reprise du transit.
© Si le patient supporte les boissons après la reprise des gaz, la perfusion pourra être enlevée sur prescription médicale.
© Les perfusions vont entrer dans le bilan des entrées.
© S'assurer que la diurèse est en rapport avec la quantité perfusée.
© Se rappeler que le bilan entrées / sorties doit être équilibré. Un ionogramme est fait tous les matins.
F La reprise du transit.
© Elle se fait en principe entre 2 et 6 jours (gaz).
© La réalimentation doit être très progressive.
© Parfois il existe des retards pour la reprise du transit (iléus paralytique : non reprise des mouvements péristaltiques).
F Les drainages.
© Contre incision: toujours à distance de la cicatrice.
© Tuyau simple.
© Lames ondulées.
© Redons.
© Ils sont fait pour drainer les sérosités abdominales et éviter qu'elles ne stagnent dans le péritoine.
© Les sécrétions peuvent entrer dans le bilan des sorties.
© En principe ils sont cousus à la peau.
© Le drain est enlevé sur prescription.
© Drainage de Mickulicwz ("parachute").
F Le pansement de cicatrice.
© Refait au bout de 24 à 48 heures.
© Au bout de 3 jours il n'y a plus de pansement si tout va bien.
© Les fils sont en principe enlevés vers j7 – j8, de préférence 1 sur 2 puis le lendemain le reste.
© Parfois il peut y avoir une désunion de la plaie : rajouter du stéristrip.
© Apprendre au patient à se lever en tenant la cicatrice.
© Parfois il peut y avoir un hématome sous le pansement.
© Parfois il peut y avoir une hémorragie sous le pansement.
F Importance du lever précoce.
© Eviter les escarres.
© Eviter les troubles thromboemboliques, les phlébites.
© Le patient est levé le lendemain sauf contre indication.
© Utilisation à titre préventif d'héparines à bas poids moléculaire.
F Modification de la façon de s'alimenter.
© Transformer les aliments pour assurer une nutrition normale.
© Fonction d'élimination des déchets.
© Chaque fois que le chirurgien coupera le tube digestif, selon le lieu, il y aura des problèmes de nutrition ou d'élimination.
© L'œsophage.
ü L'alimentation au début semi-liquide puis peu à peu une alimentation solide. Des repas de petit volume. Pas d'alimentation dure qui pourrait éroder les cicatrices. Le patient doit avoir une dentition en excellent état.
© L'estomac.
ü Gastrectomie totale ou subtotale (2/3).
w Repas fractionnés: entre 5 et 8 repas bien répartis dans le temps.
w Les protides, lipides et glucides (lents) doivent être présents dans tous les repas. Eviter au maximum les sucres rapides qui peuvent induire des hypoglycémies.
w Le transit étant raccourci, il faut éviter certains éléments qui peuvent entraîner de la diarrhée (ex: le lait).
w Explique au patient qu'il va avoir une sensation désagréable (dumping syndrome), l'estomac se dilate. Le fait de s'allonger pour que ça passe.
w Il faut quelques semaines d'adaptation aux nouveaux régimes.
w Très souvent, à long terme, il va y avoir des carences en vitamines B12 qui vont donner des anémies.
w Importance (+++) de la dentition et de bien mâcher les aliments.
© Le grêle et le colon.
ü Le grêle.
w Il sert à l'absorption des nutriments. S'il y a une résection partielle, le patient est soumis à une carence d'absorption à régime hypercalorique.
w Le transit est plus court à diarrhée à perte d'eau + électrolytes + nutriments.
ü Le colon.
w Colectomie partielle (peu de problèmes) et colectomie totale (problème de diarrhée très important car c'est le colon qui absorbe l'eau à régime pauvre en résidus mais il devra éviter les légumes cuits et les fruits cuits et crus.
Ä Cas particulier.
F Colostomie (anus iliaque).
© Les colostomies deviennent rares.
© Demander si c'est temporaire ou définitif.
© L'anus iliaque doit rester très vascularisé car il y a un risque de nécrose de la colostomie à tache noire à prévenir le chirurgien.
© Il y a un risque de traction de la colostomie à l'intérieur de l'abdomen.
© Parfois il est intéressant de trouver une place en rééducation digestive.
© Certains patients à qui on a fait une intervention palliative (œsophage, estomac) vont revenir du bloc avec une jejunostomie dans le but de les alimenter.
IV – CONCLUSION.
Ä Il y a des patients qui ont des interventions peu graves (appendicite simple, hernie inguinale, vésicule sous cœlioscopie, crise d'éventration). Pour ces patients ces complications sont rares, la reprise du transit est rapide donc le patient est réalimenté plus vite et les problèmes infectieux sont rares. Les patients sortent au bout de quelques jours.
Ä Les patients atteints de cancer vont être dirigés vers des services spécialisés pour des radiothérapies, chimiothérapies. Le principal problème du moment est la douleur et le diagnostic d'anxiété intense très forte et présente.
Cours de François TAGLANG