LES HEMORRAGIES DE LA GROSSESSE
I - AVORTEMENT.
Ä Définition.
F C'est une interruption de grossesse avant 24 semaines d'aménorrhées.
F Premier trimestre.
ü Origine ovulaire.
ü Ne peuvent être évités.
ü Accidents.
F Deuxième trimestre.
ü Origine utérine.
ü A répétition.
ü Peuvent être évités.
Ä Avortements précoces.
F Menace d'avortement.
ü Saignements peu importants.
ü Douleur pelvienne ou pas.
ü Au toucher vaginal, le col sera fermé.
ü Après 12 semaines d'aménorrhées, il y a des bruits du cœur du fœtus.
F Avortement.
ü Saignement important, sang rouge.
ü Contractions allant en augmentant.
ü Au toucher vaginal, le col sera ouvert.
ü L'utérus diminue de volume et est évasé vers le bas.
ü Les bruits du cœur seront absents.
F Diagnostic différentiel.
ü Lésion cervicale.
w Le col de l'utérus saigne beaucoup.
w L'examen se fait avec un spéculum.
ü Grossesse extra utérine.
ü Môle.
w Trophloblaste qui se développe anormalement.
ü Kyste fonctionnel des ovaires.
F Examens complémentaires.
ü NFS, plaquettes, TP, TCK.
ü Echographie.
w Diagnostic de môle.
w Permet de voir la vitalité de l'œuf.
w Permet de voir si l'œuf est intra ou extra utérin.
F Complications.
ü Anémie.
ü Choc.
ü Infection (retentissement de débris, œuf clair).
F Traitement.
ü Perfusion à poser avant que les signes du choc apparaissent.
ü S'il y a une menace avant trois mois.
w Ne rien faire de particulier.
w Repos.
w S'il y a une douleur pelvienne, donner du spasfon.
ü Avortement.
w Discuter de l'indication de curetage.
w Pas de curetage quand:
- C'est un avortement précoce (avant 10 semaines d'aménorrhées).
- Le fœtus est complet.
- L'hémorragie est jugulée après l'expulsion.
w Curetage quand:
- Après 10 semaines d'aménorrhées.
- Saignements toujours après l'expulsion.
- Se fait sous anesthésie générale.
- Risque de perforation, d'infection, de lésions de l'endomètre.
- Cela peut donner des béances du col.
w Sérum anti tétanique quand il y a soupçon d'un avortement au domicile par les aiguilles à tricoter.
w Demander si la femme est de rhésus négatif. Si la femme est de rhésus négatif faire une dose d'anti D.
w Envoyer les débris récupérés à l'anat-path.
Ä Avortement tardif.
F Le fœtus est vivant.
ü Cause: béance du col.
ü Faire un cerclage. Sous spéculum on ferme le col par quelques points de sutures. L'ablation des fils se fait à 8 mois. Le cerclage se fait lors de l'absence de contraction pour éviter les saignements.
ü Si le fœtus va bien et s'il y a des contractions.
w Poser une perfusion tocolytique (pour stopper les contractions).
- Salbumol (perfusion ou comprimés).
- Ventoline (perfusion ou comprimés).
ü Si le fœtus est dans le col.
w On laisse la femme accoucher sans anesthésie.
ü Si le fœtus est mort.
w Complications.
- Infection.
- Troubles de la coagulation.
w Il existe un produit sous perfusion pour permettre l'expulsion: le nadar.
- Mettre la femme sous scope.
- Attention aux risques d'origines cardiaques.
II - LA GROSSESSE EXTRA UTERINE.
Ä Définition.
F C'est la nidation de l'œuf en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans la trompe, sur l'ovaire (au niveau de l'ampoule pubère) ou dans l'abdomen.
F Le pronostic est grave car il met en jeu la vie de la femme et sa fécondité.
F Sa fréquence est de 1 grossesse sur 300. En général on ne connaît pas la cause.
Ä Anatomie pathologies.
F C'est une grossesse qui ne va jamais à terme.
F Elle évolue vers une hémorragie.
Ä Circonstances.
F Souvent la grossesse extra utérine est inopinée.
F Parfois elle est redoutée surtout s'il y a des antécédents des grossesses extra utérines ou s'il y a déjà eu des interventions sur les trompes.
F Femme sous stérilet.
Ä Signes d'appels.
F Hémorragies peu abondantes de couleur sépia.
F Douleurs pelviennes qui peuvent irradier dans les cuisses, les épaules et le rectum. Les douleurs augmentent à la marche.
F Les femmes font souvent des syncopes.
F Quelques fois il y a une aménorrhée.
Ä Examens.
F La palpation abdominale est douloureuse.
F Au toucher vaginal l'utérus est moins gros que le terme le voudrait. Une des trompes a augmenté de volume et est très douloureuses.
Ä Examens complémentaires.
F NFS, plaquettes, TP, TCK.
F Echographie.
F Si on ne voit rien à l'échographie on fait une cœlioscopie.
Ä Evolution.
F La grossesse n'arrive jamais à terme.
F Le traitement doit être le plus précoce possible.
F L'inondation péritonéale.
ü C'est une forme aiguë cataclysmique qui donne un choc brutal.
ü Au toucher vaginal, les culs de sac sont très douloureux (il y a du sang dans les culs de sac de Douglas).
ü Il y a un risque de confusion avec une occlusion, une péritonite ou une appendicite.
ü Le diagnostic se fait à l'aide d'une ponction dans les culs de sac de Douglas.
Ä Traitement.
F Il est toujours chirurgical sous cœlioscopie.
F Ensuite il y a une chirurgie réparatrice et conservatrice.
F Si la femme est de rhésus négatif, penser aux anti D.
F S'il y a des antécédents de grossesse extra utérine, il sera proposé une fécondation in vitro.
III - HEMATOME RETRO PLACENTAIRE.
Ä Décollement du placenta normalement inséré par un hématome.
Ä C'est grave car ça met en jeu la vie de la femme et celle du fœtus.
Ä C'est un accident du troisième trimestre.
Ä Anatomie pathologie.
F Décollement du placenta qui va saigner et faire un hématome.
F Saignement peu abondant de couleur foncée.
F Evolution.
ü L'hématome grossit, l'utérus augmente de volume et va réagir en se contracturant.
ü Il y a interruption des échanges materno-placentaires ce qui peut donner la mort du fœtus.
Ä Forme typique.
F Douleurs brutales, très vives et abdominales.
F Le sang est noir en quantité modérée.
F Le ventre est dur (de bois).
F Protéinurie (+++).
F La tension artérielle est normale car l'hypotension (suite à l'hémorragie) est masquée par l'hypertension.
F Les bruits du cœur sont absents.
F L'évolution est grave.
ü Choc.
ü Anurie (les reins se bloquent).
ü Troubles de l'hémostase (civd).
ü Risque de mort maternelle.
Ä Forme trompeuse et dégradée.
F Souvent il n'y a pas de métrorragies.
F Souvent il y a de petites contractions sub intrantes rapprochées.
F Le bébé présente de petits signes de souffrance fœtale.
F Traitement.
ü Ca dépend du stade ou en est le travail de la femme (accouchement ou césarienne).
IV - PLACENTA PROEVIA.
Ä C'est l'insertion du placenta en tout ou en partie sur le segment inférieur (en le col et le corps).
Ä Il peut mettre en jeu la vie de la mère et assombrit le pronostic fœtal.
Ä Pendant la grossesse il y aura de vraies hémorragies qui seront dues au décollement du placenta.
Ä Signes.
F Hémorragies qui sont à début brusque, imprévisibles, indolores, de sang rouge, sans cause apparente et abondantes.
F Souvent elles cessent comme elles sont venues et récidivent pendant la grossesse.
F L'état général est variable et peut aller jusqu'au choc.
Ä Examens.
F Toujours à faire en milieu spécialisé avec un spéculum.
F Eliminer une lésion cervicale.
F Le toucher vaginal est fait avec prudence autour du col mais jamais dans le col.
Ä Examens complémentaires.
F Echographie.
ü Localisation du placenta.
F NFS, plaquettes, TP, TCK.
Ä Evolution.
F Donne souvent une hémorragie cataclysmique ou récidivante.
F On a souvent une rupture prématurée des membranes.
Ä Traitement.
F Hospitalisation en milieu obstétrical.
F Repos allongé.
F Tocolyse.
F Anti D si le rhésus est négatif.
F Provoquer la naissance par voie basse ou par voie haute.
F Il y a césarienne si le placenta est central (face au col de l'utérus).