LES COMAS
Physiopathologie
Des signes – Des symptômes
I – ALTERATION DE LA CONSCIENCE.
Ä Hippocrate : il est le premier à dire que la conscience est dans le cerveau.
Ä Définition de Plum et Posner.
F Absence totale de connaissance de soi-même et de son environnement même après stimulation externe.
Ä Etat végétatif.
F Patient qui reste dans le coma plus de 18 mois (Posner et Plum).
Ä Coma chronique.
F Coma qui va durer plus de 18 mois. Il est non réversible.
Ä Mutisme akinésique.
F La durée est indéterminée.
F C'est la première étape dans le coma.
F Il y a une absence de contact verbal : mutisme.
F C'est une personne qui ne bouge pas de façon adaptée.
F Certaines personnes dans le coma d'un mois vont passer dans un mutisme akinétique.
F Signes du mutisme akinétique.
ü Ouverture des yeux (premier signe) : réapparition des rythmes de sommeil.
ü Grasping : réflexe qui va apparaître. C'est le fait de serrer la main.
ü Mouvements adaptés ou non.
F Il peut conduire au réveil ou durer plus de 18 mois ce qui va conduire à un coma chronique.
Ä Information.
F Coma dépassé : c'est un coma qui laisse apparaître dans les 48 heures des signes de mort cérébrale ce qui va entraîner la mort du sujet.
Ä Pour qu'il y ait un coma il faut soit :
F Une atteinte des deux hémisphères.
F Une atteint de structure médiane (substance réticulée dans le plancher du 4eme ventricule).Ä Syndrome à ne pas confondre avec les comas : Locked in syndrome.
F Le sujet est conscient.
F Ischémie des noyaux du 4eme ventricule. Le sujet peut bouger les paupières et les yeux. Le sujet a une paralysie des quatre membres et des nerfs faciaux sauf les nerfs optiques.
II – TROUBLES CIRCULATOIRES.
Ä Mettre le patient sous scope.
Ä Il y a sûrement des lésions des centres circulatoires.
Ä Rythme cardiaque.
F Il peut être élevé ou bas.
F Il y a des arythmies.
F Vérifier sur le patient en lui prenant le pouls.
Ä Troubles de repolarisation (identique à l'angor).
Ä Pression artérielle.
F Cushing découvre que chez les sujets qui ont des tumeurs cérébrales il y a une hypertension artérielle. Cette hypertension artérielle est une adaptation du cœur à l'hypertension intracrânienne.
F Chez le sujet comateux, on traite l'hypertension artérielle à partir de 21 de maxima.
III – TROUBLES RESPIRATOIRES OBSERVES LORS DES COMAS.
Ä Troubles de la déglutition.
F Fausses routes.
F Tout comateux doit être mis en position latérale de sécurité.
Ä Troubles de la commande.
F Quelle est sa fréquence respiratoire ?
F Sa respiration est-elle régulière ?
F Au niveau des deux hémisphères (Cheyne – Stoke).
ü Amplitude irrégulière.
ü Pauses respiratoires.
F Au niveau des pédoncules cérébraux.
ü Hyperventilation neurogène (60 à 80 / minute).
F Au niveau du tronc cérébral.
ü Respiration apneutique.
ü Respiration en salve.
IV – SCORE DE GLASGOW.
Ä Coma : Score de Glasgow £ 8.
Ä 3 < Yeux + Verbal + Moteur < 15.
V – LES TROUBLES DU DIAMETRE PUPILLAIRE.
Ä Myosis.
Ä Mydriase (compression du nerf intermédiaire).
Ä Intermédiaire.
Ä Les drogues.
F Atropine (mydriase).
F Opiacés (myosis).
Ä Les réflexes.
F Cilio-spinal : réaction de la pupille (dilatation) à la douleur.
F Photo-moteur : adaptation de la taille de la pupille à l'intensité lumineuse.
Ä Les mouvements oculaires.
F Yeux fermés.
F Réflexes cornéens.
ü Fermeture de la paupière quand on lui met quelque chose dans l'œil (coin de compresse stérile).
ü On ne lui fait pas tous les ¼ d'heure.
F Clignement des yeux à la menace.
F Réflexes oculo-vestibulaires.
ü Quand on lui met de l'eau froide au contact du tympan : les yeux vont avoir certains mouvements (20 ml d'eau).
ü Il y a des déplacements du globe oculaire.
F Réflexes oculo-céphaliques.
ü Tourner la tête du sujet d'un coté et de l'autre et regarder comment bougent ses yeux.
ü Ne jamais le faire chez un traumatisé crânien.
ü Fait par un médecin.
F Mouvements d'errance.
ü Les yeux bougent d'un coté et de l'autre.
ü Ce n'est pas un signe de gravité.
ü Noter ces signes d'errance.
VI – ETIOLOGIE DES COMAS.
Ä Lésions expansives focalisées.
F Hémorragies.
ü Intra-cérébrales.
ü Extra-durales.
ü Sous durales (entre le cerveau et la dure mère).
F Ischémiques.
ü Occlusions artérielles.
© Thromboses.
© Emboles.
ü Occluions nerveuses.
© Phlébites.
F Tumorales.
ü Primitives.
© Gliome.
© Méningiome.
© Métastases.
F Infectieuses.
ü Abcès.
Ä Traumatismes crâniens.
F Hématomes.
ü Intra-cérébraux.
ü Extra-duraux.
ü Sous duraux.
F Ischémies.
ü Par compression.
F Œdèmes.
F Brain Swelling.
Ä Lésions diffuses (encéphalopathies métaboliques).
F Infectieuses dégénératives.
ü Encéphalites.
ü Encéphalomyélites.
F Troubles nutritionnels.
F Lésions nerveuses secondaires.
ü Insuffisances rénales : dialyse.
ü Affections endocriniennes diabète.
ü Affections pulmonaires.
ü Encéphalopathies hépatiques : cirrhoses.
ü Troubles ioniques et acides – bases.
ü Troubles de la régulation thermique.
F Syndrome paranéoplasique.
F Intoxication médicamenteuse.
F Mixtes.
Ä Comas psychiatriques.
F Conversions hystériques.
F Dépressions.
F Stupeur catatonique.
VII – CONDUITES PRATIQUES.
Ä Evaluer l'état de conscience.
F Cotation du score de Glasgow.
Ä Evaluer le retentissement du coma sur les fonctions vitales.
F Respiration.
ü Assurer la libération des voies aériennes.
ü Chiffrer la fréquence respiratoire.
ü Amplitude de la respiration.
ü Cyanose ?
ü Sueurs ?
F Hémodynamique.
ü Chiffrer le pouls et la tension artérielle.
ü Chiffrer la diurèse.
ü Mettre un scope.
Ä Mettre en route les techniques de maintien des fonctions vitales.
F Respiration.
ü Mettre en position latérale de sécurité.
ü Aspiration.
ü Canule de Guedel (plus ou moins).
ü Oxygénation.
© Sonde ou masque.
© Limiter le débit à 3 litres par minute en attendant la prescription.
ü Intubation.
ü Ventilation.
F Cardio-vasculaire.
ü Perfusion.
© Drogues.
© Remplissage.
F Puis.
ü Enquête étiologique.
© Traitement spécifique.
ü Bilan sanguin.
© Rien n'est systématique.
ü Autres bilans.
ü E.C.G.
ü Radio pulmonaire.
ü T.D.M. (scanner cérébral).
ü Recherche de toxiques.
