LES ANTICOAGULANTS

I - DEFINITION.

Ä Ce sont des médicaments destinés à limiter l'extension d'une thrombose déjà existante (éviter la formation d'un nouveau caillot). Ils ne peuvent en aucun cas dissoudre un caillot existant.

Ä Dans un but préventif, ils sont donnés pour éviter la formation d'un caillot chez un patient à haut risque (absence de caillot existant).

II - LEUR PLACE EN CARDIOLOGIE.

Ä Ils sont très utilisés en cardiologie.

Ä Curatif.

F Il y a déjà un caillot en place.

F Après un infarctus du myocarde (de préférence sous anticoagulants à vie pour éviter une nouvelle thrombose coronarienne).

F Après la découverte d'une phlébite.

F Après la découverte d'une embolie pulmonaire.

F Après la découverte d'un embol artériel des membres inférieurs ce qui entraîne des signes d'ischémie aiguë (jambe froide, douloureuse et une abolition du pouls en aval). C'est une urgence chirurgicale.

Ä Préventif.

F Patients à risque thromboemboliques (haut risque).

ü Déjà un infarctus du myocarde (^m guéri car il y a un risque de récidive).

ü Un patient qui souffre d'Angor instable (angine de poitrine). Le patient a des coronaires rétrécies par des plaques d'atérome. A l'effort il y a une douleur semblable à celle de l'infarctus du myocarde.

ü Un patient qui souffre d'un rétrécissement mitral. Cela peut faire des micros caillots dans l'oreillette gauche. Le caillot peut alors sortir et aller au cerveau pour donner un accident vasculaire cérébral.

ü Un patient ayant une insuffisance cardiaque importante.

III - EN DEHORS DE LA PATHOLOGIE CARDIAQUE.

Ä Les anticoagulants sont très utilisés après une intervention chirurgicale (orthopédie, urologie, gynécologie, chirurgie digestive).

IV - LES HEPARINIQUES.

Ä Les héparines standards.

F Mode d'action.

ü Toutes les héparines standards et calciques agissent en inhibant la transformation de prothrombine en thrombine donc il n'y a pas de transformation de fribrinogène en fibrine (antithrombine).

F Utilisations ou indications.

ü L'héparine standard est un médicament de l'urgence car elle agit très rapidement en quelques minutes et son action se prolonge de 2 heures à 4 heures. Elle est donc indiquée dans le traitement de l'urgence (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, phlébite, ischémie des membres inférieurs).

F Voie d'administration et dosages.

ü Voie intraveineuse stricte.

ü De préférence en seringue auto pousseuse pour obtenir une anticoagulation stable et régulière sur 24 heures.

ü Les dosages sont fixés par le médecin.

w 25.000 UI à 38.000 UI par 24 heures.

w La dose efficace thérapeutique est très vite atteinte mais comme l'héparine n'agit que sur 2 à 4 heures on peut très vite réajuster la dose.

w La prescription doit être faite en UI / 24 h et non en mg. Elle doit être datée et signée.

F Surveillance infirmière.

ü Liée à l'efficacité du traitement.

w Avec l'héparine il existe un risque majeur de surdosage qui peut entraîner une hémorragie plus ou moins grave. Il existe des moyens de diminuer considérablement ce risque.

w Il existe une surveillance biologique pour contrôler l'efficacité du traitement (héparinémie et TCK).

w En début de traitement, l'héparinémie et le TCK vont être fait 2 fois par 24 heures.

w Lorsque le chiffre est atteint, on espace le TCK et l'héparinémie.

w Le moment pour faire un prélèvement sanguin importe peu, du moment que le patient ait une seringue auto pousseuse.

w L'héparinémie et le TCK vont tester l'efficacité du traitement.

w Pour que le patient soit considéré comme efficacement anticoagulé, le résultat de l'héparinémie doit être compris entre 0,2 et 0,4 voire 0,5 UI / ml.

w En dessous de 0,2 UI / ml le patient est considéré comme peu efficacement anticoagulé. La dose est insuffisante.

w A partir de 0,6 UI / ml on a atteint l'anticoagulation maximale. Le risque de surdosage est très élevé.

w Dans les 2 cas, le médecin doit être prévenu très vite.

w Lorsqu'il s'agit du TCK, le TCK doit être 1 fois ½ à 2 fois le TCK du témoin.

ü Liée au dépistage des complications (surdosage).

w Ginginorragies.

w Hématome au point de ponction.

w Hématomes spontanés.

w Hématurie discrète.

w Hématémèse.

w Sang dans les selles.

w Toujours prévenir le médecin.

w Héparinémie, TCK.

w Surveiller les éventuelles hémorragies.

w Informer le patient.

w L'hémorragie peut s'extérioriser ou rester à l'intérieur. Dans ce cas, la tension artérielle va avoir tendance à baisser, le pouls va s'accélérer et le patient va devenir pâle.

w Il existe un médicament antidote pour l'héparine, c'est le sulfate de protamine.

w Il existe aussi un risque de thrombopénie, donc il faut faire une N.F.S. au moins dans la semaine.

w Les allergies à l'héparine sont très rares.

w Ce traitement va durer quelques jours et il sera relayé par un autre anticoagulant (calci, lovenox, anti-vitamines k).

Ä Les héparines calciques.

F Mode d'action.

ü Le même que l'héparine standard avec un délai d'action plus long. Elle n'agit qu'au bout de 1 à 2 heures et dure 12 heures. Ce n'est donc pas un médicament de l'urgence.

F Utilisation ou indications.

ü Très utilisé en post opératoire et en chirurgie générale ainsi qu'en relais de l'héparine (en cardiologie) lorsque le risque de thrombose est écarté.

F Voie d'administration.

ü En sous cutanée (voir fiche technique sur les injections sous cutanées).

ü Le dosage varie en fonction des patients (poids, risque, etc.).

ü L'héparinémie doit être prélevée à mi-chemin entre 2 injections (une injection toutes les 8 heures).

ü Les Héparines calciques doivent toujours être faites à la même heure.

ü Avantages:

w Pas de perfusion.

w Permet au patient de se lever.

w Le patient peut apprendre à se faire les injections.

F Surveillance.

ü Identique à l'héparine.

Ä Les héparines de bas poids moléculaire (hbpm).

F Lovenox.

F Fraxiparine.

F Fragmine.

F Mode d'action.

ü Elles agissent en inhibant le facteur anti Xa. Ce sont des anti Xa.

F Utilisations ou indications.

ü A ce jour, elles ne sont pas utilisées en urgence.

ü Elles sont très utilisées en traitement préventif post opératoire.

ü Elles sont utilisées en prévention des troubles thromboemboliques (cardiologie), en Angor instable.

ü Elles sont très utilisées en relais de l'héparine à la place de l'héparine calcique.

ü Elles sont parfois utilisées à titre curatif, notamment dans le cas des phlébites en ville (doses plus élevées qu'en préventif).

F Voie d'administration.

ü En sous cutanée (voir fiche technique sur les injections sous cutanées).

F Surveillance infirmière.

ü Doses préventives.

w Très peu de risque de surdosage. Il n'est donc pas nécessaire de faire l'examen d'activité anti Xa. Les héparines de bas poids moléculaires ont une activité anti-thrombotiques mais il y a beaucoup moins de risque hémorragique car elles n'agissent pas sur la globalité de la coagulation.

ü Doses curatives.

w On doit contrôler leur efficacité par un examen biologique (activité anti Xa). Cet examen se prélève 3 à 4 heures après l'injection.

w Le résultat doit être compris entre 0,5 UI et 1 UI / ml de plasma.

w Il existe un risque hémorragique moins important qu'avec les héparines.

V - LES ANTI-VITAMINES K.

Ä Sintom.

Ä Tromexane.

Ä Préviscan.

Ä Apegmone.

Ä Pindiome (ne devrait plus être utilisé).

Ä Mode d'action.

F Ils agissent en inhibant la production de vitamines K qui est nécessaire à la fabrication des facteurs de la coagulation (facteurs 2, 7, 9, 10). Ces facteurs vont devenir inactifs.

F Le délai d'action est de 24 heures à 48 heures voire 72 heures pour certains. Ce ne sont pas des médicaments de l'urgence.

Ä Voie d'administration.

F Uniquement per-os.

F En cardiologie, c'est utilisé en relais de l'héparine, de la calciparine ou des héparines de bas poids moléculaire.

F Les anticoagulants per-os sont donnés pour un traitement au long court (45 jours pour un plâtre) ou à vie chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde ou chez les patients porteurs de valve synthétiques (mitrale ou aortique).

F Posologie.

ü Elle varie de ½ comprimé à 1½ comprimé par jour.

ü Le relais avec les héparines va s'effectuer sur plusieurs jours (2 à 4 jours).

Ä Surveillance infirmière.

F Liée à l'efficacité du traitement.

ü L'efficacité peut être contrôlée par des examens biologiques (TP et INR).

w TP: %.

w INR: Chiffre brut.

w INR = (Temps de Quick malade / Temps de Quick Témoin)^isi.

w Isi: Indexe de sensibilité international.

ü En cardiologie le TP doit être compris entre 25 % et 35 % pour être considéré comme bien anticoagulé.

ü En cardiologie l'INR doit être compris entre 2 et 4 (parfois 5).

ü En post opératoire, en chirurgie orthopédique les chiffres ne sont pas aussi extrêmes.

ü Ce TP est demandé en urgence avant une la mise au traitement, tous les jours au début du traitement et puis une fois par mois au domicile.

F Liée au dépistage des complications (hémorragies).

ü Même surveillance et même risque que pour l'héparine.

ü L'antidote des anti vitamines k sont les vitamines k en injection (intramusculaire ou intraveineuse). C'est efficace en 3 à 5 heures.

ü Pour inhiber l'action des anti vitamines k, on peut passer en intraveineuse des PPSB (Fraction coagulante de plasma) en urgence (saignements).

F Education du patient.

ü Le patient doit partir avec un certain nombre d'informations.

w Prendre le traitement tous les jours à la même heure.

w Le TP et l'INR doivent être fait tous les mois au même laboratoire.

w Avoir toujours des médicaments d'avance.

w En cas d'oubli, ne jamais consommer de médicaments contenant de l'aspirine, ni ses dérivés. Cela va potentialiser l'action des anticoagulants. Prendre de préférence du paracétamol.

w Le patient doit être informé du risque hémorragique.

- Ginginorragie.

- Urines rouges.

- Sang dans les sels.

w Il doit sortir en sachant faire un pansement compressif.

w Le prévenir qu'il y a des activités dangereuses (bricolage).

w Il doit porter sur lui une carte (remise à sa sortie) indiquant qu'il est sous anticoagulants.

w Il doit éviter de manger des aliments contenant des vitamines k (épinards, chou, persil).

w Il doit toujours prévenir son dentiste. Le cardiologue décidera de la suite à donner en cas d'extraction.

w Il doit toujours informer un nouveau médecin ou le chirurgien qui doit l'opérer.

w Ne pas prendre de médicaments sans avis médical.

w Nécessité d'un suivi.

F Rappels de ce que doit savoir une infirmière.

ü Penser à comprimer le point de ponction veineux( 2 à 3 minutes).

ü Pas d'intramusculaire chez ces patients.

ü Ne jamais donner de médicament sans prescription.

ü Avant une artériographie ou une coronarographie, le patient doit être anticoagulé (en cardiologie). Prélever un TP ouune héparinémie (la veille et le matin).

ü En cas d'extraction dentaire (ou de petite chirurgie) se conformer au protocole du service.

ü Si le patient doit avoir un choc électrique, un TP ou une héparinémie doivent être prélevés le matin et la veille.

Cours de François TAGLANG