LES DIURETIQUES
I - GENERALITES SUR LA PHYSIOLOGIE DU REIN.
Ä Le rein est un organe complexe qui remplit trois fonctions importantes.
F Elimination des déchets (urée, créatinine) et réabsorption des électrolytes qui retournent dans la circulation sanguine.
F Maintient de l'équilibre acide - base (dosage des bicarbonates : 27 mmoles)
F Assurer le maintient de l'équilibre hydrique. C'est le rein qui régule la quantité d'eau qui sera éliminée dans les urines de façon à maintenir le volume sanguin.
Ä Un mauvais fonctionnement du rein peut entraîner une rétention importante de liquide qui peut se traduire par des œdèmes et une hypertension artérielle.
Ä Physiologie du néphron.
F Il a la capacité d'épurer le sang des substances toxiques et de réguler l'équilibre hydro-electrolytique.
ü Le glomérule a une fonction de filtration, moins les éléments figurés.
ü Le tubule rénal a une fonction de réabsorption de l'eau et des électrolytes. La fin du tubule a une fonction d'excrétion de l'eau, des électrolytes non absorbés et des déchets.
II - LES DIURETIQUES.
Ä Ce sont des médicaments qui sont destinés à provoquer une déplétion (perte) hydro-sodée. Il y aura une perte contrôlée d'eau et de sodium. Ils augmentent la diurèse des 24 heures de façon significative.
Ä La prise de diurétique s'accompagne toujours d'une baisse du volume sanguin circulant donc d'une baisse de la pression artérielle, ce qui explique que certains diurétiques sont utilisés comme anti-hypertenseurs.
Ä Certains diurétiques provoquent une fuite potassique, d'autres non.
Ä Les fuites hydro-électrolytiques doivent être contrôlées de façon à ne pas provoquer chez le patient une déshydratation ou un déséquilibre hydro-électrolytique trop grand (attention aux personnes âgées).
Ä Ces médicaments ne peuvent pas agir sur un rein présentant pas des lésions organiques, ce qui explique que les diurétiques ne sont pratiquement pas donnés dans des pathologies rénales à type d'insuffisance, ce qui explique qu'ils sont surtout utilisés comme traitement symptomatique dans les pathologies cardiaques (insuffisance cardiaque) pour traiter les œdèmes.
III - L'UTILISATION EN THERAPEUTIQUE.
Ä Ils sont très utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Ils sont associés aux digitaliques et cette association a pour but de traiter les symptômes de l'insuffisance cardiaque mais non pas la cause (exemple : Lasilix).
Ä Ils sont utilisés parfois dans le traitement de l'hypertension artérielle. Dans ce cas on donne au patient des spécialités qui associent deux anti-hypertenseurs (1 diurétique + 1 anti-hypertenseur).
Ä Ils sont utilisés en urgence dans le traitement de l'OAP. Le diurétique va provoquer très rapidement une baisse de la pression artérielle, une diurèse importante donc il y aura une baisse au niveau des capillaires pulmonaires. Parfois on associe la cédilanide pour faire régresser la tachycardie (OAP - Lasilix).
Ä Les diurétiques sont parfois donnés dans le traitement du glaucome (pathologie de l'œil avec une hyper-pression intra-occulaire). Dans ce cas on donne de préférence du diamox.
Ä Au cours des cirrhoses, ils sont donnés pour faciliter la diminution du liquide d'ascite. On donne de préférence de l'aldactone. Il y a un œdème entre les feuillets du péritoine.
Ä Dans certaines insuffisances rénales aiguës modérées sans lésion rénale, ils peuvent être utilisés (lasilix).
IV – LA CLASSIFICATION DES DIURETIQUES.
Ä Hygroton®, Esidrix®, Fludex®.
Ä Les thiazidiques (famille des sulfamides).
F Ils augmentent la diurèse, l'élimination du sodium et du potassium. Le sodium et le potassium sont éliminés en petite quantité donc ils sont très efficaces dans le traitement de l'hypertension artérielle. Ils ont très peu d'effets secondaires. Il faut 3 à 4 semaines pour avoir l'effet désiré dans le traitement de l'hypertension artérielle. Il faut prévoir l'arrêt du traitement 48 heures avant une intervention chirurgicale car ils ont la particularité d'inhiber l'action de l'adrénaline.
Ä Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique.
F Enzyme qui participe à la réabsorption des bicarbonates.
F Diamox®, Neptazane®.
F Mode d'action.
ü Ils agissent en augmentant la diurèse, l'élimination du sodium, du potassium et des ions bicarbonates (HbCO3-), très utile dans le glaucome. Il y a un risque d'acidose à cause de l'élimination des bicarbonates donc une rupture de l'équilibre acide – base.
F Effets indésirables.
ü Liés à l'acidose.
w Nausées.
w Céphalées.
w Somnolence.
ü Souvent donnés en discontinu pour limiter les effets indésirables, toujours à la même heure.
F Critères d'efficacité.
ü Les douleurs intraoculaires disparaissent.
ü La pression intraoculaire va baisser (en ophtalmo).
Ä Les diurétiques de l'anse de Henlé.
F L'acide ethacrinique.
ü Edecrin®.
ü Ils agissent en éliminant de l'eau, du sodium, du potassium, beaucoup de chlore et très peu de bicarbonates. Ils provoquent de grandes fuites ioniques dons il y a un grand risque de déshydratation. On le donne aux patients qui ne répondent pas aux thizidiques.
ü Autres inconvénients.
w Risque d'agranulocytose.
w Risque de thrombopénie.
w Risque de neutropénie.
w Risque d'hyperglycémie.
w Risque d'hyper uricémie.
F Lasilix® et Burinex®.
ü Utilisation.
w Très utile dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, dans le traitement de l'OAP, et parfois dans le traitement de l'hypertension artérielle (lasilix retard®).
w Il est très utilisé pour relancer la diurèse (diurèse < 40 ml par heure).
w Lasilix® est à éviter chez la femme enceinte.
w Avantage : en IV il est très efficace (moins de 5 minutes).
ü Mode d'action.
w Ils augmentent l'élimination de l'eau, du sodium, du potassium, du chlore donc il existe un risque de déshydratation.
w Parfois il peut y avoir une augmentation de la glycémie et de l'uricémie.
Ä Les diurétiques d'épargne potassique.
F Les anti-aldostérones.
ü Aldactone®, Spirophar®.
F Le modamide.
ü Ils vont provoquer l'élimination d'eau, de sodium mais pas de potassium. Parfois il peut y avoir une augmentation de la kaliémie.
ü Souvent donné dans le traitement de l'ascite cirrhotique.
ü Si on prolonge le traitement chez les hommes, il y a une gynécomastie (les seins poussent) et chez les femmes une dysménorrhée.
Ä Les diurétiques associés.
F Aldactazine®, Moduretic® : surtout donné pour l'hypertension artérielle.
V – LA SURVEILLANCE INFIRMIERE.
Ä Généralités.
F Lors de la mise en route d'un traitement diurétique, l'infirmière doit :
ü Savoir dans quel but le traitement a été donné.
ü Savoir si le diurétique provoque ou pas des fuites potassiques.
ü Connaître les effets cliniques souhaités chez le patient.
ü Connaître les effets indésirables.
ü Connaître les signes cliniques et biologiques qui témoignent d'un surdosage (surdosage = déshydratation, déséquilibre ionique).
Ä Les effets cliniques souhaités.
F Augmentation importante de la diurèse (la mesurer pendant les 3 à 4 premiers jours – 1 à 1,5 litres).
F La tension artérielle doit baisser (surtout la maxima) donc surveiller la tension artérielle.
F Disparition des œdèmes des membres inférieurs s'il y en avait, diminution de l'ascite, disparition de l'OAP dans les 15 minutes donc il y aura une perte de poids.
F Régression très rapide de la dyspnée (si OAP), régression très progressive (si insuffisance cardiaque - plusieurs jours).
Ä Le dépistage des effets secondaires.
F Risque de déshydratation avec fuite potassique ou pas de déséquilibre ionique.
F Signes de déshydratation.
ü Persistance du pli cutané.
ü Baisse de la tension artérielle.
ü Langue sèche.
ü Nausées.
F Dépistage précoce du déséquilibre ionique.
ü Ionogramme sanguin.
ü En cas de déséquilibre, prévenir le médecin pour corriger les pertes (surtout la kaliémie).
ü Donner au patient des suppléments potassiques (diffu k®).
ü Les crampes musculaires peuvent faire penser à une hypokaliémie.
F Contrôler la glycémie et l'uricémie avant le traitement, au bout d'une semaine de traitement puis tous les mois. Les interactions médicamenteuses sont très nombreuses donc il ne faut pas prendre de médicaments sans prescription (ex : les ains). Surveiller particulièrement les personnes âgées et les patients qui ont un traitement digitalique associé.
Cours de François TAGLANG