LES TONICARDIAQUES DIGITALIQUES
I – GENERALITES.
Ä Les tonicardiaques les plus utilisés sont les digitaliques ou glucosides cardiotoniques. Pendant longtemps ils étaient d'origines végétale (extrait de digitale) mais maintenant ils sont d'origine chimique.
Ä Exemple : Digoxine®, Coragoxine®, Digitaline nativelle®, Cedilanide®.
Ä Ce sont des médicaments très toxiques.
II – PROPRIETES ET MODE D'ACTION.
Ä Propriétés majeures.
F Augmentation de la tonicité cardiaque.
ü Ils augmentent le débit cardiaque. On dit qu'ils augmentent la "performance cardiaque". Ils sont dits médicaments INOTROPES POSITIFS. Ils sont très utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et parfois dans les troubles du rythmes supraventriculaires (relatif à l'orillette).
F Ralentissement de la fréquence cardiaque.
ü Très interessant en cas de tachycardie.
F Régularisation du rythme cardiaque.
ü Interessant si l'insuffisant cardiaque présente des troubles du rythme et surtout des troubles du rythme supraventriculaires.
F Ces trois actions existent conjointement même si seul l'effet inotrope positif est recherché.
F Effet diurétique indirect.
ü Cet effet est beaucoup moins important. C'est une retombée du traitement. Comme le digitalique augmente le débit cardiaque, la perfusion au niveau du glomérule va être de meilleure qualitéentraînant un effet non négligeable de la diurèse.
ü Cet effet diurétique indirect n'est pas suffisant pour traiter l'insuffisance cardiaque, ce qui explique que le patient a le plus souvent un traitement diurétique associé aux digitaliques.
F Règle des 3 R.
ü R enforce la qualité d'éjection systolique.
ü R alentit la fréquence.
ü R égularise le rythme.
Ä Mode d'action globale des tonicardiaques digitaliques.
F Les digitaliques agissent en s'accumulant sur le myocarde c'est à dire que tant que le myocarde n'est pas complètement imprégné, il n'y a pas d'effet. Ceci explique que l'effet thérapeutique ne peut pas être immédiat (début entre 2 et 5 jours selon les spécialités pharmaceutiques). La dose thérapeutique est très proche de la dose toxique ce qui explique que la surveillance de ces patients et le danger de surdosage sont à prendre en considération en permanence. On parle d'intoxication digitalique : le risque est que cela bloque la conduction auriculoventriculaire (arrêt cardiaque). A l'arrêt du traitement les effets thérapeutiques sont encore présents entre 2 et 6 jours.
III – LES EFFETS ESCOMPTES DU TRAITEMENT.
Ä Sous traitement digitalique les signes doivent régresser.
Ä La dyspnée.
F Elle va régresser ou disparaître (sauf si c'est une bronchite chronique).
F Le patient va être moins essoufflé.
F En cas de cyanose des lèvres et elle va disparaître.
Ä La tachycardie.
F Elle disparaît. La fréquence se normalise en 4 à 5 jours.
Ä Le rythme cardiaque.
F Les troubles du rythme cardiaque, s'ils existaient, vont disparaître en quelques jours.
Ä Les œdèmes.
F Les œdèmes des membres inférieurs grâce à l'association avec les diurétiques. La diurèse doit être abondante.
Ä L'oligurie.
IV – INTERET DE L'ASSOCIATION AVEC DES DIURETIQUES.
Ä Si le patient a des œdèmes, il est préférable de donner d'abord des diurétiques seuls pour faire disparaître les œdèmes et aussi pour diminuer le volume sanguin circulant.
Ä Le but des diurétiques est d'augmenter l'élimination de l'eau et du sel, donc de diminuer le volume sanguin circulant donc de soulager le cœur. Parfois on associe cela à un régime peu salé, ce qui augmente la perte d'eau.
V – LA SURVEILLANCE INFIRMIERE.
Ä Les signes de surdosage.
F Signes digestifs.
ü Nausées, vomissements.
ü Diarrhées accompagnées de céphalées et de vertiges.
ü Dans tous les cas il faut prévenir le médecin.
F Bradycardie.
ü Si le pouls est inférieur à 60 batement par minute, ne pas donner le comprimé ou les gouttes et prévenir le médecin.
F Troubles du rythme.
ü Pouls bigéminé c'est à dire que l'on perçoit 2 battements au lieu d'un et à intervalle très régulier. C'est un signe de surdosage.
ü Parfois il y a des extrasystoles c'est à dire qu'il y a 2, 3 ou 4 contractions ventriculaires pour une contraction auriculaire. Ceci nécessite l'arrêt du traitement et parfois un passage en réanimation.
ü Un ECG de contrôle est fait 2 fois par semaine.
Ä Le dépistage précoce des accidents de surdosage.
F Bilan sanguin.
ü En début de traitement et toutes les semaines faire une digitalinémie ou une digoxinémie pour dépister le surdosage.
ü Digoxinémie : entre 0,5 et 2,5 ng / ml (dose thérapeutique). A partir de 3 ng / ml = dose toxique.
ü Digitalinémie : entre 5 et 25 ng / ml (dose thérapeutique). Si supérieur arrêt du traitement et prévenir le médecin..
F Prise du pouls.
ü On le prend tous les matins. Il faut que le pouls soit au moins égal à 60 pulsations par minutes, régulier et bien frappé.
Ä Précautions particulières.
F Le potassium.
ü Une kaliémie doit être faite avant la mise sous traitement et très régulièrement après le début car une hypokaliémie augmente la toxicité digitalique.
ü Attention : s'il y a association de diurétiques, il faut penser à donner du diffuK®.
F Le calcium.
ü Ne jamais administrer au patient de thérapeutique calcique, surtout iv, car il y a un risque important de troubles du rythme pouvant être mortel car il y a arrêt de la conduction auriculoventriculaire.
F Le choc électrique.
ü Il est préférable d'arrêter la digitaline avant de pratiquer un choc électrique.
F Les médicaments associés.
ü Ne pas donner de médicaments sans prescription. Certains vont potentialiser l'action de la digitaline.
VI – LES FORMES MEDICAMENTEUSES.
Ä La voie la plus utilisée est la voie orale (comprimés ou gouttes). Lire attentivement le dosage inscrit sur la boite (attention il existe des doses pédiatriques).
Ä La voiue iv est très rarement utilisée dans l'insuffisance cardiaque. Une seule exception : le traitement de l'OAP.
VII – CONDUITE HABITUELLE DU TRAITEMENT.
Le traitement se divise en deux phases.
Ä La phase d'attaque.
F C'est à dose élevée.
F Elle dure environ 2 à 4 jours. Elle permet d'obtenir une concentration myocardique thérapeutique.
Ä La phase d'entretien.
F Les doses sont moins importantes pour obtenir les effets désirés.
F La dose est trouvée par tâtonnement, le médecin se sert de sont expérience.
F Souvent le traitement est donné en discontinu.
VIII – CONSEILS AUX PATIENTS ET AUX FAMILLES.
Ä Nécessité de voir un cardiologue tous les mois.
Ä Toujours utiliser la même forme médicamenteuse.
Ä Prendre de préférence le traitement après le repas pour éviter l'irritation gastrique.
Ä Surtout ne jamais doubler les doses en cas d'oubli, attendre le lendemain.
Ä Le patient doit apprendre à compter son pouls et le cardiologue doit préciser par écrit le chiffre limite.
Ä En cas de diurétiques associés, penser à faire une kaliémie tous les mois pour dépister une hypokaliémie et penser à prendre des suppléments potassiques.
Ä Dire au patient que s'il ressent des crampes de façon continu il doit voir son cardiologue.
Cours de François TAGLANG