L'INSUFFISANCE CARDIAQUE
I - DEFINITIONS.
Ä Incapacité pour le cœur d'assurer un apport sanguin approprié aux métabolismes tissulaires dans les conditions de retour veineux adéquat.
Ä L'insuffisance cardiaque: C'est l'altération de la fonction myocardique associée à un dérèglement neuro-hormonal qui en découle.
Ä L'insuffisance ventriculaire gauche: Inaptitude du cœur gauche à assurer un débit circulatoire suffisant aux besoins périphériques ð congestion pulmonaire.
Ä L'insuffisance ventriculaire droite: Inaptitude du cœur droit à assurer l'évacuation du sang veineux provenant de tout l'organisme vers la circulation pulmonaire ð congestion veineuse.
II - EPIDEMIOLOGIE.
Ä L'insuffisance cardiaque.
F C'est un grave problème de santé publique dont l'incidence et la prévalance augmentent régulièrement en raison du vieillissement de la population.
F Cela touche 1 % de la population.
Ä Causes les plus fréquentes.
F Hypertension artérielle.
F L'insuffisance des coronaires dans les pays les plus développés.
F Les valvulopathies: dans les pays en voie de développement.
III - CAUSES DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE.
Ä Atteinte directe de la contractilité du myocarde.
Ä Anomalies mécaniques entravant le fonctionnement du cœur.
F Surcharge des poumons (rétrécissement aortique calcifié - RAC, hypertension artérielle) comportant l'augmentation de la post-charge. La post-charge est l'ensemble des résistances artérielles que doit vaincre le ventricule pour parvenir à l'éjection systolique.
F Surcharge du volume (insuffisance mitrale - IM, insuffisance aortique - IA, valvulopathies) comportant l'augmentation de la pré-charge. La pré-charge est le volume de sang que devra mobiliser le ventricule à chaque systole.
IV - CAUSES DE L'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE.
Ä Obstacle à l'éjection du ventricule gauche.
F Rétrécissement aortique.
F Hypertension artérielle (prévention +++).
F Cardiomyopathies hypertrophiques et obstructives.
F Coarctation de l'aorte (rare).
Ä Surcharge du volume du ventricule gauche.
F Insuffisance mitrale rhumatismale aiguë par rupture de pilier, par rupture de cordage, par dysfonctionnement de pilier.
F Insuffisance aortique rhumatismale chronique ou insuffisance aortique aiguë (endocardites infectieuses (maladie des valves)).
Ä Atteinte de la fonction contractile du ventricule gauche.
F Infarctus du myocarde (occlusion de la coronaire).
F Angor (ischémies répétées).
Ä Cardiomyopathies non obstructives (CMNO).
F Infectieux (virus).
F Inflammatoire (lupus).
F Musculaire.
F Hémo-chromatose.
F Œnolisme +++ (intoxication alcoolique).
F Amylose.
F Primitive.
Ä Insuffisance ventriculaire gauche lors de la décompensation d'une cardiopathie sous-jacente stable par un trouble du rythme.
V - CAUSES DE L'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE.
Ä Hypertension artérielle pulmonaire.
F L'insuffisance ventriculaire gauche +++. C'est la cause la plus fréquente de l'insuffisance ventriculaire droite. Il y a passage alors au stade de l'insuffisance cardiaque droite globale.
F Rétrécissement mitral serré après l'hypertension artérielle pulmonaire.
F Broncho-pneumopathie chronique obstructive.
F Embolie pulmonaire massive ou répétée.
Ä Surcharge du volume.
F Cardiopathie congénitale (shunt gauche et droit, rétrécissement pulmonaire).
Ä Remplissage.
F Péricardites constrictives.
VI - PHYSIOLOGIE DE L'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE.
Ä Mécanisme responsable de l'insuffisance ventriculaire gauche.
F Diminution de la contractilité.
F Augmentation de la pré-charge.
F Augmentation de la post-charge.
Ä A terme, baisse du débit cardiaque.
F Débit cardiaque: VES x FC (Volume d'éjection Systolique X Fréquence cardiaque).
F Le débit normal est de 5,5 litres par minute.
Ä Mécanismes compensateurs de la baisse du débit cardiaque.
F Tachycardie (stimulation du système nerveux sympathique).
F Dilatation du ventricule gauche. Elongation des fibres musculaires en diastole ð contractions plus efficaces en systole.
F Hypertrophie des parois du ventricule gauche.
F Quand ces trois mécanismes sont dépassés, la baisse du débit cardiaque entraîne:
ü Augmentation de la pression télédialtolique (fin de diastole) du ventricule gauche ð OAP.
ü Vasoconstriction artériolaire et veineux ð marbrures (stimulation du système nerveux sympathique afin de maintenir la tension artérielle en augmentant les résistances vasculaires).
ü Rétention hydro-sodée ð OAP + œdèmes périphériques.
w Chute du débit sanguin rénal ð diminution de la diurèse.
w Stimulation du système rénine angiotensine aldostérone qui favorise la rétention hydro-sodée pour augmenter la pré-charge et donc la contractilité.
ü Désaturation du sang capillaire en oxygène ð cyanose.
VII - PHYSIOLOGIE DE L'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE.
Ä Les 3 mécanismes responsables de l'insuffisance ventriculaire droite sont les mêmes que l'insuffisance ventriculaire gauche.
F Baisse de la contractilité.
F Augmentation de la pré-charge.
F Augmentation de la post-charge.
Ä Les mécanismes d'adaptation sont les mêmes que l'insuffisance ventriculaire gauche.
F Augmentation de la fréquence cardiaque.
F Dilatation du ventricule droit.
F Hypertrophie du ventricule droit.
Ä Conséquences de l'insuffisance ventriculaire droite.
F Stase veineuse en amont du ventricule droit.
F Turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire.
F Œdèmes des membres inférieurs.
F Hépatomégalie, ascite.
F Cyanose.
F Oligurie.
VIII - DIAGNOSTIC DE L'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE.
Ä Signes fonctionnels.
F Dyspnée.
ü D'effort puis de repos.
ü Crises paroxystiques nocturnes.
ü Puis dyspnée permanente avec orthopnée (dyspnée du décubitus).
Ä Signes physiques.
F Examens cardio-vasculaires.
ü Tachycardie.
ü Tension artérielle normale puis baisse.
ü Souffle.
F Examens pulmonaires.
ü Râles crépitants dans les deux champs pulmonaires.
ü Plus ou moins matité ( épanchement pleural).
ü Fréquence respiratoire accélérée si polypnée.
Ä Examens complémentaires.
F E.C.G.
ü Recherche d'ischémie.
ü Fréquence.
ü Troubles conductifs.
ü Hypertrophie auriculaire gauche.
ü Hypertrophie ventriculaire gauche.
ü Bloc de branche gauche.
F Radio pulmonaire.
ü Cardiomégalie.
ü Surcharge vasculaire pulmonaire puis œdème alvéolaire.
ü Dilatation des artères pulmonaires.
ü Epanchements pleuraux.
F Echo-doppler cardiaque.
ü Taille des cavités cardiaques.
ü Epaisseur des parois.
ü Recherche de valvulopathie, d'un trouble de la cinétique segmentaire.
F Cathétérisme cardiaque.
ü Cathétérisme droit.
w Sonde de Swan Ganz (au lit du malade).
w Mesure de la pression des artères pulmonaires, capillaires.
w Débit cardiaque : 5 litres par minute.
w Insuffisance cardiaque = débit / surface corporelle.
w Résistance vasculaire.
ü Cathétérisme gauche.
w Pression du ventricule gauche.
w Pression télédiastolique ventriculaire gauche.
w Pression de l'aorte.
ü Angiographie du ventricule gauche: fonction ventriculaire gauche.
IX - DIAGNOSTIC DE L'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE.
Ä Signes fonctionnels.
F Asthénie.
F Œdème des membres inférieurs.
F Hépatalgie.
Ä Signes physiques.
F Turgescence jugulaire.
F Rétention hydro-sodée.
F Reflux hépato-jugulaire.
F Ascite.
F Œdème des membres inférieurs (mous, blancs).
Ä Examens complémentaires.
F E.C.G.
F Radio pulmonaire.
F Echographie cardiaque.
F Cathétérisme.
X - TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE.
Ä Principes.
F Traitement étiologique quand il est possible.
F Règles hygièno-diététiques.
ü Régime désodé.
ü Parfois restriction hydrique.
ü Activité physique modérée.
ü Surveillance poids / taille.
F Traitement médicamenteux.
ü Diurétiques.
w Lasilix per os ou intraveineuse.
w Surveillance du potassium.
w Ou autre type de diurétique épargneur de potassium (adactine ou soludactone).
ü Vasodilatateurs veineux.
w Baisse des résistances vasculaires ð dérivés nitrés.
ü Inhibiteur de l'enzyme de conversion.
w Effets vasodilatateurs et natriurétiques.
ü Digitaliques.
w Cédilanine intraveineuse.
w Digoxine.
w Digitaline.
w Hausse du calcium intracellulaire.
w Contres indications.
- Insuffisance hépatique.
- Insuffisance rénale.
- Troubles de la kaliémie.
ü Amines sympathomimétiques.
w Dobutrex:
- Effets inotropes positifs.
w Dopamine.
- Effets natriurétiques.
- A forte dose, effets vaso-constricteurs.
ü Héparine.
Cours de François TAGLANG