LA SCHIZOPHRENIE


I – EPIDEMIOLOGIE.

Ä Fréquence.

F Elle existe dans toutes les cultures, toutes les races, toutes les civilisations.

F Fréquence : 1% (dans les deux sexes).

Ä Facteurs génétiques.

F Risque de schizophrénie est plus élevé chez les sujets apparentés à des schizophrènes.

F Quand un frère ou une sœur est atteint, le risque est de 6 à 14 %.

F Quand un parent est atteint, le risque est de 7 à 16 %.

F Quand les deux parents sont atteints, le risque est de 40 à 68 %.

F Quand c'est deux frères jumeaux homozygotes (vrais jumeaux), le risque est de 50 à 75 %.

Ä Facteurs sociaux.

F Il existe une corrélation entre la schizophrénie et un bas niveau social. Les schizophrènes sont souvent célibataires.

 


II – PERSONNALITE SCHIZOIDE.

Ä Certains types de personnalités caractérisées par des éléments évoquant la schizophrénie, cela peut évoluer vers la schizophrénie.

Ä Traits de personnalité.

F Attitude de repli, avec un désintérêt relatif pour le monde extérieur (introversion).

F Fuite des contacts sociaux (peu ou pas d'amis).

F Gens timides et effacés.

F Incapacité à exprimer leurs sentiments.

F Contact froid et distant.

F Incapacité à éprouver du plaisir.

F Intérêt réduit pour la sexualité.

F Vie imaginaire souvent intense mais bizarre, avec un grand intérêt pour les choses abstraites.

F Indifférence aux normes et aux conventions sociales.

F L'adaptation sociale est possible mais restreinte.

 


III – SIGNES CLINIQUES.

Ä Les troubles apparaissent chez l'adulte jeune (15 à 30 ans). La majorité des diagnostics se fait entre 19 et 22 ans).

Ä L'âge de début est plus tardif chez la femme (à 2 ans prés). C'est de meilleur pronostic chez la femme.

Ä Délire.

Ä Dissociation (spécifique à la schizophrénie).

Ä Syndrome dissociatif.

F Trouble fondamental de la schizophrénie. Cette dissociation se traduit par un sentiment d'incohérence, de bizarrerie.

F Troubles du cours de la pensée et du langage.

© Ils traduisent la dissociation au niveau intellectuel.

© Troubles du cours de la pensée.

ü La pensée est floue, anarchique, discontinue (diffluence).

ü Il y a un trouble des associations (le patient a du mal à passer d'une idée à l'autre). Il a une impression d'appauvrissement ou de pseudo-débilité.

ü Il fait des réponses à coté à cause de la diffluence.

ü Barrages : interruption brutale au milieu d'une phrase (quelques secondes) et le sujet va repartir.

ü "Fading mental" : équivalant à minima (moins intense) du barrage, se traduisant par un ralentissement du débit verbal et du son puis cela repart (la pensée se ralentit).

ü Persévération : ce sont des idées parasites qui vont entraver l'enchaînement normal des idées. Cela peut aussi être des gestes qui vont s'imposer au sujet.

ü Rationalisme morbide : il va rationaliser. Son raisonnement logique va devenir de plus en plus incohérent.

ü Troubles de la mémoire : ils sont dus aux troubles du cours de la pensée avec une mobilisation anarchique de la mémoire.

ü Parfois il y a des hypermnésies : se sont des remémorations excessives qui touchent souvent des détails insignifiants.

ü Au fil du temps, il y aura une évolution déficitaire, ce qui va donner un réel trouble de la mémoire.

ü Trouble de la concentration et de l'attention.

© Troubles du langage.

ü Ils traduisent des troubles de la pensée au niveau de la parole.

ü Réponses à coté.

ü Barrages.

ü "Fading mental".

ü Mutisme ou semi-mutisme : cela a pour fonction de couper le contact avec la réalité. Il y a parfois des impulsions verbales qui vont couper le mutisme.

ü Echolalie : le sujet va répéter le dernier mot ou la dernière phrase entendue.

ü Néologismes : mots inventés.

ü Altération de la syntaxe: agrammatisme ou paragrammatisme.

ü Schizophasie : langage du schizophrène (rare).

F Troubles de l'affectivité.

© Ils vont traduire la dissociation au niveau affectif.

© Indifférence affective ou anesthésie affective (athynormie). Le sujet perd ses émotions. Il ressent du désintérêt pour tout ou presque. C'est fluctuant dans le temps.

© Discordance affective. Inadéquation entre un sentiment et l'expression du sujet.

© Ambivalence affective. C'est le fait que le sujet éprouve pour une personne, un objet, un sentiment d'amour et de haine.

© Sexualité. Purement masturbatoire ou sexualité purement désinvestie sur un plan affectif.

F Discordance.

© Dissociation au niveau comportemental.

© Sentiment de bizarrerie, d'incohérence.

© Stéréotypie. Mouvements répétés identiques entre eux, inutiles, qui peuvent toucher le visage (paramimie), gestuels (balancements).

© Echomimie : le sujet répète le geste qu'il vient de voir.

© Maniérisme des gestes, des attitudes (manque de naturel), c'est une manière bizarre de se comporter.

© Rires immotivés.

© Le sujet parle tout seul.

© Incohérence vestimentaire (une certaine forme d'excentricité).

F Syndrome catatonique.

© Dans les périodes évolutives aiguës.

© Dans les formes très anciennes.

© Cela traduit aussi la dissociation comportementale.

© Ils peuvent s'interrompre à tout moment.

© Négativisme : c'est l'expression d'attitude de refus (rester au lit toute la journée (clinophilie), contracture des mâchoires, refus de la main tendue, refus de tout) et parfois ce négativisme peut être agressif.

© Catalepsie. Le sujet est totalement immobile et quand on mobilise le sujet il va garder la position.

© Hyperkinésie : ce sont des impulsions qui viennent brutalement.

© Troubles végétatifs : œdèmes, troubles vasomoteurs.

Ä Syndrome délirant.

F Délire paranoïde.

© Délire non structuré, hermétique, flou, bizarre.

© Mécanismes.

ü On peut voir tous les mécanismes, surtout des hallucinations auditives parfois précédées d'hallucinations intra-psychiques.

© Thèmes.

ü Thèmes d'influence (fréquents).

ü Thèmes de référence : quand le sujet est convaincu que certains faits ont une signification seulement pour lui.

ü Thème de persécution (fréquent).

ü Chez les schizophrènes, les thèmes sont flous, multiples et variables dans le temps.

© Structure du délire.

ü C'est un délire non structuré, désorganisé, flou et incohérent.

© Adhésion au délire.

ü Elle est importante et parfois même des passages à l'acte.

© Angoisse.

ü Les délires s'accompagnent souvent d'angoisse.

ü Angoisse de dépersonnalisation. Le sujet a le sentiment d'avoir changé (physique et psychique, signe du miroir : le patient passe de longs moments à se regarder pour voir s'il a changé). Cette angoisse s'appelle aussi angoisse de morcellement.

ü Angoisse de déréalisation. Le monde environnant n'est plus reconnu par le sujet.

© Automatisme mental.

ü La schizophrénie s'accompagne très souvent d'un automatisme mental.

ü Il y a 3 degrés.

w Petit automatisme mental. Il n'y a pas d'hallucination. Le patient a une pensée automatique (défilement permanent, précipitée, incoercible, d'idées, d'images dans la tête). Le sujet croit que les personnes devinent ses idées ou volent ses pensées. Il y a un écho de la pensée (pensée qui se répète comme un écho avec un commentaire).

w Grand automatisme mental. C'est un petit automatisme mental + des hallucinations auditives.

w Triple automatisme mental. C'est quand il y a un syndrome d'influence.

F Autisme schizophrénique.

© Retrait de la réalité extérieure et la construction d'un monde impénétrable aux autres.

Ä Les troubles des conduites sociales.

F Ce sont les conséquences des troubles schizophréniques.

F Apragmatisme. Conséquence sociale, familiale, scolaire et professionnelle de l'inertie du schizophrène, de son désintérêt, de son désinvestissement.

F Gestes suicidaires. Ils sont dus généralement à l'angoisse, à la dépersonnalisation, au délire. Gestes programmés ou impulsifs. Il y a souvent des gestes suicidaires dans les périodes d'amélioration.

F Gestes hétéro agressifs. Ils sont relativement rares et presque toujours impulsifs.

 


IV – LES FORMES CLINIQUES.

Ä Les formes de début.

F Formes à début brutal.

© C'est une bouffée délirante aiguë (mais elles ne signent pas toutes une entrée dans la schizophrénie). Mais il y a certains éléments qui font craindre une entrée dans la schizophrénie.

ü Personnalité schizoïde.

ü Dépersonnalisation importante.

ü Quand le traitement est incomplètement inefficace.

F Formes à début progressif.

© Sur des semaines, mois, un an ou deux. Elle débute vers 18 – 20 ans.

© Baisse de rendement intellectuel.

© Echec inhabituel à un examen.

© Abandon d'un emploi.

© Modification du caractère : tendance à l'isolement, hostilité envers le milieu familial.

© Renoncement aux activités de loisir sans justificatif.

© Engagement pour des choses marginales : ésotérisme, occultisme.

© Troubles d'allure névrotique : anxieux, angoisse floue.

© Symptomatologie obsessionnelle : sujet assiégé de doutes.

© Symptomatologie hystérique.

© Plaintes.

© Dysmorphophobie.

Ä La schizophrénie simple.

F Il y a très rarement un délire ou il est très peu important. Il se manifeste par la dissociation qui est lente en insidieuse. Les sujets ont une personnalité schizoïde. Ils ne consultent pas systématiquement. C'est l'entourage qui les incite.

F Bizarrerie, apragmatisme.

F Indifférence affective.

F Vagabondage, sdf, désinsertion sociale mais parfois bonne insertion sociale.

Ä La schizophrène paranoïde.

F Forme la plus fréquente.

F Le délire est important et la dissociation est atténuée au second plan derrière le délire. Le délire est flou, incohérent, sans thème particulier.

F Alternance d'épisodes aigus et de rémission (évolution cyclique).

F Ils ont très sensibles aux neuroleptiques.

Ä La schizophrénie résiduelle.

F C'était des schizophrénies paranoïdes qui avec le temps et les traitement vont aboutir à un tableau de schizophrénie simple.

F Il faut un an sans épisode aigu = schizophrénie résiduelle.

Ä L'hébéphrénie.

F C'est la forme ou la dissociation est maximum.

F Début insidieux, absence de délire, discordance importante, aucune émotion, but, projet (déficit, détérioration mentale).

F Les neuroleptiques marchent.

Ä Les formes catatoniques.

F Caractéristique : perturbation psychomotrice importante. Le sujet ne réagit à aucune stimulation. Il est conscient mais ne réagit pas. Il y a un mutisme, un refus de manger, de parler, etc.

F Attitude de catalepsie.

Ä Les formes pseudo névrotiques.

F Comme la névrose.

F C'est souvent une schizophrénie discrète car elle est cachée.

F Angoisse et syndrome névrotique.

F Troubles affectifs, anxiété, ambivalence.

F Fonctionnement névrotique et montée aiguë psychotique.

Ä Les formes dysthimiques.

F Ils ont la schizophrénie + une symptomatologie dépressive ou maniaque.

F Evolution périodique avec une bonne adaptation entre les accès. Il y a régulièrement des accès aigus imbriqués à des symptômes maniques ou dépressifs.

F L'hérédité est plus marquée pour ces formes là.

F Le pronostic est meilleur (avec traitement).

F Le traitement est des neuroleptiques + du lithium.

Ä Les formes héboidophrénique.

F Ce sont des schizophrénies qui évoluent sur un mode psychopathique : troubles du caractère, impulsivité, intolérance à la frustration, comportements antisociaux.

Ä Les formes indifférenciées.

F Ce sont les autres schizophrènes que l'on ne classe pas dans les autres classes.

 


V – LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

Ä La crise d'adolescence.

F On observe une opposition, parfois un échec scolaire, des conduites marginales, un retrait social, un revendication idéologique.

Ä Les psychoses infantiles fixées.

F Cela touche le jeune enfant (retard mental sans évolution).

Ä Les troubles sévères de la personnalité.

F Peu dissocié.

Ä Les bouffées délirantes aiguës.

F Elles peuvent être isolées ou le début de la schizophrénie.

Ä Les troubles névrotiques.

F Idem aux troubles sévères de la personnalité.

Ä Les troubles bipolaires avec idées délirantes.

F Il existe des manies délirantes et des mélancolies délirantes.

Ä Les délires non schizophréniques.

F Il y a des éléments qui montrent la différence.

© Pas de dissociation.

© Age de début plus tardif (environ 40 ans).

© Pas d'évolution déficitaire.

Ä Les pathologies organiques.

F Elles simulent une schizophrénie.

© Tumeur au cerveau.

© Syphilis cérébrale.

© Thrombose cérébrale veineuse.

© Epilepsie.

© Toxiques (L.S.D., cannabis, amphétamines, etc.).

 


VI – EVOLUTION ET PRONOSTIC.

Ä Facteurs de bon pronostic.

F Sexe féminin.

F Début tardif.

F Existence d'un stress déclenchant.

F Troubles de l'humeur associés.

F Absence de personnalité antérieure schizoïde.

F Présence d'une rémission complète à un moment de l'évolution.

Ä Complications principales.

F Dépression.

F Suicide. Fréquent chez les schizophrènes.

F Automutilation dans les grands moments d'angoisse.

F Passage à l'acte hétéro agressif : rare.

F Désinsertion familiale et sociale fréquentes.

 


VII – LE TRAITEMENT.

Ä Principe du traitement.

F Dépistage précoce.

F Pas de traitement étiologique (on ne guérit pas la schizophrénie).

F Maladie chronique : le faire comprendre à la famille.

F But du traitement.

© Diminuer la fréquence des accès de crise.

© Eviter une évolution déficitaire.

© Faire accepter la nécessité du traitement.

F Les schizophrènes dont suivis par des équipes de secteur des CMP.

Ä Les neuroleptiques.

F Le choix du neuroleptique selon les symptômes.

© Dans le cas d'un délire très important : neuroleptique anti délirant ou anti productif à forte dose (haldol, largactil, loxapac, solian).

© Dans le cas d'une angoisse psychotique ou agitation : neuroleptiques sédatifs (tercian, loxapac, nozinan).

© Chez un hébéphréne : neuroleptiques désinibiteurs à faible dose (haldol, solian).

© Le traitement retard (injection retard) : en intramusculaire toutes les 2, 3,4 semaines. Avantage : on est sur que le patient prend son traitement, les doses sont plus faibles donc il y a moins d'effets secondaires.

F Les contres indications.

© Absolues : porphyrie (maladie rare).

© Relatives :

ü Maladie de Parkinson.

ü Grossesse : on donne du largactil seulement.

ü Antécédents de syndrome malin.

F Les effets secondaires.

© Effets neurologiques : dyskinésie aiguë (mouvements involontaires très angoissants pour le patient) touchant les mâchoires, les yeux, la nuque, les bras.

ü Traitement : correcteur (lepticur).

© Syndrome d'imprégnation neuroleptique : après un certain temps de traitement. Cela ressemble aux symptômes de la maladie de Parkinson : tremblements, akinésie, hypertonie.

© Hypotension orthostatique.

© Effets psychiques : somnolence, syndrome d'indifférence psychomotrice (désintérêt), état dépressif.

© Autres : sécheresse de la bouche, constipation, prise de poids, troubles du cycle menstruel, galactorrhées, gynécomastie.

© Syndrome malin des neuroleptiques (rare : 5 / 10.000).

ü Mortalité : 20 %.

ü Hausse de la température (donc arrêt du traitement si la température augmente d'étiologie inconnue).

ü Effet secondaire neurologique : augmentation en fréquence.

ü Sueurs (+++) d'où déshydratation.

ü Troubles de la conscience.

ü Coma.

ü Biologie : CPK (taux colossal : 20 fois la normale).

ü Traitement : arrêt des neuroleptiques et réanimation.

Ä Les psychothérapies.

F La psychanalyse.

© Contre indiquées chez les schizophrénies parce que ça les fait délirer.

F La psychothérapie de soutien.

© Indispensable chez le schizophrène.

© But :

ü Obtenir la confiance du patient.

ü Obtenir un minimum d'accord sur le plan médicamenteux (au pire proposer un traitement retard).

ü Parler des effets secondaires et le dédramatiser.

ü Etre un thérapeute stable et disponible.

ü Obtenir la confiance de l'entourage du patient.

F La psychothérapie institutionnelle.

© Dans les institutions : hôpital, hôpital de jour, foyer.

© But : aider le patient à mieux supporter le séjour à l'hôpital. On peut s'aider d'ergothérapie.

F La thérapie familiale.

© Rencontrer ensemble le patient et la famille.

© But : Meilleure acceptation par la famille du schizophrène.

Ä La sociothérapie.

F Ce sont les mesures qui vont faciliter la réintégration sociale.

F Emploi.

© Les patients peuvent travailler sous traitement.

© Le patient peut occuper un emploi protégé.

F Revenus.

© Ceux qui travaillent ont leur salaire.

© Demande d'allocation adulte handicapé (3.400 francs par mois).

© Pension d'invalidité pour un schizophrène qui a déjà travaillé.

© Prise en charge à 100 %.

F Protection des biens.

© Il est souvent demandé une tutelle ou une curatelle pour aider le patient à gérer ses biens.

F Logement.

© Sujet qui travaille et se loge.

© Hébergement par la famille.

© Structures transitoires : appartements thérapeutiques, foyers médicalisés.

© Structures d'accueil définitives : familles d'accueil, maisons d'accueil spécialisées.