LE TRAITEMENT DE LA DEPRESSION
CLASSIFICATION CHIMIQUE DES ANTIDEPRESSEURS.
Il existe trois classes d'antidépresseurs:
Ä Les antidépresseurs imipramiques ou triciclyques.
F Anafranil.
F Laroxyl (le plus tranquillisant).
F Stablon.
Ä Les antidépresseurs IMAO.
F Les non sélectifs: les plus utilisés.
F Les sélectifs:
ü Moclamine.
ü Humoryl.
Ä Les nouveaux antidépresseurs. (les autres)
F Vivalan.
F Prosac.
F Athymil.
F Déroxat.
CLASSIFICATION CLINIQUE DES ANTIDEPRESSEURS.
La classification se fait sur l'effet observé chez le patient. Il y a trois familles:
F Les antidépresseurs psychotoniques: effets stimulants.
F Les antidépresseurs sédatifs: effets sédatifs.
F Les antidépresseurs intermédiaires: ils ont soit un effet stimulant, soit un effet sédatif suivant le patient.
EFFETS THERAPEUTIQUES DES ANTIDEPRESSEURS.
Ä Action sur l'humeur pathologique: au bout de trois semaines.
Ä Action sur l'anxiété: au bout de trois à quatre jours.
Ä Activité de stimulation psychomotrice: effets stimulants au bout de cinq à six jours.
Ä Action sur le sommeil: les antidépresseurs sédatifs vont favoriser le sommeil. La prise sera le soir. Si les antidépresseurs donnent des insomnies, les donner le matin. Les antidépresseurs seront donnés au cas par cas.
Ä Action sur la douleur: souvent les tricycliques. Ils sont actifs au bout de deux à trois jours.
EFFICACITE SELON LES ASPECTS CLINIQUES.
Ä Selon la nature de la dépression.
F Dépression névrotique: elle répond moins bien aux antidépresseurs. Donner plutôt des antidépresseurs sédatifs pour l'effet tranquillisant.
F Dépression endogène: très bonne réponse aux antidépresseurs.
F Dépression délirante: la réponse est moins bonne aux antidépresseurs.
Ä Selon la gravité de la dépression.
F En cas de grand déprimé, on donne souvent des tricycliques.
Ä Selon la sémiologie de la dépression.
F Les dépressions agitées répondent bien aux antidépresseurs sédatifs.
F Les dépressions inhibées répondent mieux aux antidépresseurs psychotoniques.
F Les dépressions où l'anorexie est importante ou quand les troubles du sommeil sont importants répondent bien aux antidépresseurs.
F Les dépressions avec thèmes hypocondriaques répondent moins bien aux antidépresseurs.
Ä Les aspects évolutifs de la dépression.
F Les formes de dépressions avec un début insidieux sans grande cause déclenchante sont de bons pronostics.
F Plus le sujet aura rechuté, plus il sera difficile de le soigner.
Ä Selon les caractéristiques du déprimé.
F Eléments de mauvais pronostic.
ü Personnalité névrotique sous-jacente.
ü Mauvaises relations conjugales.
F Elément de bon pronostic.
ü Statuts socio économiques élevés.
F Eléments neutres.
ü Age.
ü Sexe.
LES CONTRES INDICATIONS DES ANTIDEPRESSEURS.
Ä Les antidépresseurs tricycliques.
F Contres indications absolues.
ü Glaucome: augmentation considérable de la pression intra oculaire, c'est une urgence ophtalmologique.
ü Hypertrophie prostatique: les antidépresseurs peuvent entraîner une dysurie (difficulté à uriner).
ü Certains troubles cardiaques.
w Troubles du rythme cardiaque.
w Troubles de la conduction: troubles de l'activité électrique du cœur qui se voit sur un électrocardiogramme.
w Infarctus du myocarde récent.
w Insuffisance cardiaque décompensée.
ü Les trois premiers mois de grossesse et l'allaitement: par prudence.
ü L'association avec un autre antidépresseur (imao non sélectif). Respecter quinze jours entre l'arrêt du premier traitement et le début du second.
F Contres indications relatives.
ü Angine de poitrine.
ü Séquelles lointaines d'infarctus du myocarde.
ü Athérosclérose.
ü Phlébite: les antidépresseurs tricycliques favorisent les phlébites.
ü Processus organique cérébraux: tumeurs, hémorragies, infarctus.
ü Epilepsie: les tricycliques peuvent abaisser le seuil épileptogène.
ü Hypo ou hyperthyroïdie: les problèmes de thyroïde occasionnent des problèmes cardiaques.
ü Insuffisances rénales et insuffisances hépatiques: les antidépresseurs sont digérés le foie.
ü L'âge: personnes âgées.
Ä Les contres indications des imao non sélectifs.
F Ces médicaments ne sont pratiquement plus utilisés.
F Contre indications alimentaires.
Ä Les contres indications des imao sélectifs.
F Grossesse et allaitement.
F Association avec des antidépresseurs imao non sélectifs.
Ä Les contres indications des nouveaux antidépresseurs.
F (ni les tricyliques, ni les imao).
F Grossesse et allaitement.
F Association avec des antidépresseurs imao non sélectifs.
EFFETS SECONDAIRES DES ANTIDEPRESSEURS.
Ä Effets secondaires des antidépresseurs tricycliques.
F Effets d'aspect psychiques.
ü Fatigue: surtout avec les antidépresseurs sédatifs ou quelques fois intermédiaires. La fatigue va disparaître au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Elle donne aussi une somnolence et des difficultés de concentration.
ü Anxiété: elle survient surtout avec les antidépresseurs stimulants et parfois avec les intermédiaires.
ü Troubles de la vigilance et du sommeil: les antidépresseurs stimulants ou intermédiaires peuvent donner des insomnies. Les antidépresseurs sédatifs ou certains intermédiaires peuvent donner des somnolences dans la journée ce qui peut occasionner un danger sur la route ou dans certaines professions.
ü Levée de l'inhibition psychomotrice: chez les déprimés qui ont des idées suicidaires n'auront plus de ralentissement psychomoteur, donc risqueront de passer à l'acte.
ü Virage maniaque de l'humeur.
Le retour de flèche des antidépresseurs va trop loin et bascule sur le versant maniaque.
ü Confusion mentale: les patients sont désorientés surtout chez les gens âgés ou poly médicamentés.
ü Délire: chez les patients psychotiques, schizophrènes, paranoïaques, etc.
F Effets neurologiques.
ü Tremblements: surtout les doigts, c'est discret mais ça peut augmenter.
ü Epilepsie: seuil épileptogène (moins de 1%).
ü Troubles neuro végétatifs: fréquents et peu gênants.
w Sueurs.
w Bouffées de chaleurs.
w Surtout la nuit.
ü Dyskinésie: rare avec les antidépresseurs.
ü Hyper réflexivité: les réflexes sont exacerbés.
ü Hypotonie ou hypertonie musculaire.
F Effets digestifs.
ü Sécheresse buccale: traitement: sulfarlem.
ü Stomatite et glossite: inflammation des muqueuses de la bouche, sensation de brûlures. Traitement: bain de bouche anti septique. Surtout chez les personnes dénutries.
ü Constipation: traitement: duphalac, huile de paraffine.
ü Perturbation du bilan hépatique: Augmentation des enzymes du foie.
ü Douleurs épigastriques: rares.
ü Nausées, vomissements: rares.
F Effets cardio vasculaires.
ü Hypotension: surtout hypotension orthostatique corrigée avec l'heptamyl.
ü Tachycardie: fréquente car elle va compenser l'hypotension.
ü Troubles du rythme: rares, parfois en cas de surdosage ou chez un patient pré disposé (ECG).
F Troubles génito urinaires.
ü Dysurie: difficultés à uriner. C'est plus fréquent chez l'homme que chez la femme.
ü Troubles sexuels: c'est fréquents et d'intensité variable. Baisse de la libido. Frigidité chez la femme et difficulté d'érection ou impuissance totale chez l'homme. Cela peut aussi donner un retard d'éjaculation.
F Troubles oculaires.
ü Troubles de l'accommodation: presbytie régressive à l'arrêt du traitement.
ü Augmentation de la tension intra oculaire: risque de glaucome chez les personnes pré disposées.
F Troubles métaboliques.
ü Prise de poids: assez fréquent.
ü Avitaminose B: déficit en vitamine B chez les sujets dénutris et chez les traitements prolongés.
Ä Effets secondaires des imao sélectifs.
F Assez rares car les médicaments sont bien tolérés.
F Nausées.
F Céphalées.
F Vertiges.
F Constipation.
Ä Effets secondaires des imao non sélectifs.
F Assez rares car les médicaments sont bien tolérés.
F Nausées.
F Céphalées.
F Vertiges.
F Constipation.
INTOXICATION AIGUE AUX ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES.
Ä Cas de tentative de suicide par absorption de médicaments (2g), il y a un risque vital (de mort).
Ä Signes neuro psychiatriques.
F Grande agitation.
F Incoordination motrice.
F Syndrome confusionnel.
F Sombre dans le coma.
Ä Sur le plan cardio vasculaire.
F Hypotension artérielle importante.
F Collapsus.
Ä Sur le plan respiratoire.
F Détresse respiratoire.
Ä Le traitement se fait en réanimation.
CHOIX DE L'ANTIDEPRESSEUR.
Ä Selon la sémiologie de la dépression.
F Dépression inhibée: antidépresseurs psychotoniques.
F Dépression agitée: antidépresseurs sédatifs.
F Antécédents intermédiaires: s'utilisent dans les deux cas.
Ä Selon la nature de la dépression.
F Dépression endogène: antidépresseurs tricycliques.
Ä Selon l'état physique du déprimé.
F Selon les contres indications, on ne pourra pas parfois donner d'antidépresseurs tricycliques.
F En cas de rechute, on reprend le même médicament qui avait donné de bons résultats avant.
Ä Selon le lieu de traitement.
F Milieu ambulatoire: donner des posologies progressives et voir le patient très régulièrement.
F Milieu hospitalier: on peut augmenter plus rapidement la posologie. On peut donner le traitement même s'il y a des contres indications relatives. Le traitement peut être donné par voie intra veineuse.
MODALITES PRATIQUES DU TRAITEMENT.
Ä Bilan pré thérapeutique. (antidépresseurs tricycliques)
F Si l'âge du sujet < 50 ans, l'interrogatoire et l'examen clinique vont suffire. S'il y a des anomalies, il faudra faire des examens complémentaires.
F Si l'âge du sujet > 50 ans, il sera procédé à un interrogatoire, l'examen clinique et des examens complémentaires (examens hépatiques, rénaux, ECG, plus d'autres suivant les signes d'appel).
Ä Traitement initial.
F Le but, c'est d'atteindre la posologie efficace de manière progressive.
F Milieu hospitalier: traitement en perfusion intra veineuse (15 jours) puis per os. La posologie est efficace se fait au bout de 3 jours.
F Traitement ambulatoire: L'augmentation de la posologie est plus progressive qu'à l'hôpital. La posologie est efficace au bout de 8 à 10 jours.
F Correction des effets secondaires:
ü Ne pas la faire préventivement.
ü Hypotenseur: traitement par heptamyl.
ü Sécheresse de la bouche: traitement par sulfarlem.
ü Tremblements: traitement par atrium.
ü Constipation: traitement par duphalac.
F Déconseiller la prise d'alcool.
F Rechercher les complications.
ü Anxiété.
ü Virage maniaque.
ü Etc.
F Limiter les associations médicamenteuses.
ü Ne pas donner systématiquement d'anxiolytiques avec les antidépresseurs.
ü Quand il y a des idées délirantes, on peut associer un neuroleptique.
F Posologie maximale.
ü Se juge au cas par cas. La posologie maximale du vidal est très théorique.
F Répartition des prises.
ü Une prise par jour suffit pour la plupart des antidépresseurs. Les stimulants sont donnés le matin tandis que les sédatifs sont donnés le soir.
ü Fragmenter le traitement. Plusieurs prises par dose suivant le patient.
Ä Traitement d'entretien.
F Quand un patient est guéri (plus aucun signe), il faut continuer le traitement 3 à 6 mois pour consolider la guérison.
F En cas où le patient fait une rechute, on laisse le traitement à demeure.
Ä Changement d'antidépresseurs.
F Il faut attendre 4 à 6 semaines pour voir l'efficacité du traitement. Le traitement fait vraiment effet au bout de 2 à 3 semaines.
Ä Association d'antidépresseurs.
F Cela se fait de moins en moins. Ca ne sert pas à grand chose.
F On associe le sédatif (le soir) et le stimulant (le matin).
F On associe toujours un traitement de psychothérapie de soutien au traitement d'antidépresseurs. C'est très important. Le traitement de psychothérapie est d'autant plus important que le terrain est fragile (névrotiques). La sismothérapie, ce sont les électrochocs. Cela se fait dans des cas très précis (dépressions très anxieuses, délirantes avec un risque suicidaire très important). Cela se fait aussi quand la dépression résiste aux antidépresseurs ou quand il y a trop de contres indications.
F Effets secondaires de la sismothérapie:
ü Petits troubles de la mémoire suite aux électrochocs.
F La sismothérapie provoque des crises convulsives qui améliorent les symptômes de la dépression. Elle se fait sous anesthésie générale de 5 minutes. Le traitement se fait par série d'électrochocs: 6 à 12 séances réparties sur 2 ou 3 semaines. C'est le traitement le plus efficace.
