LES TROUBLES PSYCHIQUES DE LA PUERPERALITE
(la grossesse)
I – LES TROUBLES PSYCHIQUES SURVENANT PENDANT LA GROSSESSE.
Ä Généralités.
F La grossesse joue un rôle protecteur par rapport aux troubles psychiatriques majeurs (accès mélancolique, accès maniaque, les poussées aiguës de schizophrénie). Cela permet souvent de diminuer les doses de neuroleptiques.
F Sur les états névrotiques, il y a très peu d'amélioration pendant la grossesse, voire même des aggravations.
F Les grossesses s'accompagnent de troubles psychiques donnent des difficultés obstétricales plus fréquentes et plus importantes que les autres.
Ä Modifications mineures ou transitoires.
F Elles sont fréquentes.
F Des périodes d'irritations.
F Des périodes de tristesse, de vague à l'âme.
F Des périodes de labilité émotionnelle (sauts d'humeur).
F Des moments d'inquiétude liés à la peur d'avoir un enfant anormal, un enfant mort né, la peur d'être incompétent.
F De l'anxiété surtout au premier trimestre de la grossesse qui va diminuer.
Ä Nausées et vomissements.
F On les observe chez 50 % des femmes lors du premier trimestre. Ils peuvent se prolonger au-delà du troisième mois (assez souvent chez les femmes hystériques ou immatures, isolées sur un plan social ou affectif).
F Dans certains cas ils sont très graves (vomissements incoercibles de la grossesse dans 4 pour 1.000 cas) à traiter par l'hospitalisation.
Ä Etats dépressifs de la grossesse.
F Dans 10 % des grossesses.
F Dépression névrotique.
© Les plus fréquentes.
© Le plus souvent il s'agit d'une décompensation d'une névrose préexistante.
© Circonstances favorisantes.
ü Age relativement bas.
ü Antécédents d'I.V.G.
ü Ambivalence vis à vis de la grossesse.
ü Environnement défavorable.
ü Couple instable.
© Surtout dans les premiers mois de la grossesse, d'une durée brève.
© Se manifeste par :
ü Une asthénie.
ü Une dysphorie.
ü Des crises de larmes.
ü Un sentiment d'incapacité, de dépréciation.
ü Une quête affective.
ü Des inquiétudes sur son état de santé et sur celui du bébé.
ü Troubles du sommeil.
F Dépression endogène ou mélancolique.
© Beaucoup plus rare pendant la grossesse.
© Surtout dans la deuxième moitié de la grossesse.
© Elle peut prendre un aspect confusionnel ou délirant.
© Elle peut se poursuivre après l'accouchement.
Ä Traitement.
F Pour les états anxieux ou les dépressions névrotiques, un soutien psychothérapique suffit.
F Essayer de ne pas donner de médicament.
F Le traitement de choix est la sismothérapie (quand il faut traiter).
II – LE "POST-PARTUM BLUES".
Ä Il s'observe chez 50 % des femmes qui viennent d'accoucher.
Ä Souvent il y a des manifestations mineures (pas remarquées par l'entourage).
Ä Signes cliniques.
F Une asthénie.
F Des plaintes somatiques.
F Des crises de larmes répétitives.
F Des ruminations permanentes au sujet du nouveau-né.
F Humeur instable (de la tristesse jusqu'à la jubilation).
F Grande sensibilité, susceptibilité, irritabilité.
F Se plaint souvent d'être délaissée.
F Parfois de petits troubles de la mémoire.
Ä Evolution.
F Dure quelques jours, parfois une seule journée.
F Cela disparaît d'autant plus rapidement que les proches sont chaleureux.
F Dans moins de 10 ù des cas, ça persiste plus d'une semaine et ça peut évoluer vers une dépression du post-partum.
Ä Physiopathologie.
F Du à une chute brutale des œstrogènes et de la progestérone, ce qui va entraîner des perturbations au niveau du métabolisme des neurones.
Ä Psychogenèse.
F La jeune mère va s'identifier à sa propre mère (à sa naissance) ce qui va réactualiser les conflits de l'enfance.
F La mère imagine toujours qu'elle va avoir un enfant idéal (deuil de l'enfant idéal).
Ä Traitement.
F Aucun traitement à donner (majorité des cas).
F Entourer la jeune mère, lui donner confiance, la rassurer.
F Quand le post-partum blues est très intense ou persiste pendant plus d'un mois, il faut aller consulter.
III – LES PSYCHOSES DU POST-PARTUM BLUES.
Ä Epidémiologie.
F Fréquence : 1 à 2 cas pour 1.000 accouchements.
F Les troubles apparaissant dés le premier mois (80% des cas).
F Les troubles apparaissent dés la première semaine (40 % des cas).
Ä Psychoses délirantes aiguës ou BDA.
F Signes cliniques.
© Début brutal.
© Survient généralement dans les trois premières semaines du post-partum avec un pic de fréquence au 10eme jour.
© Parfois c'est précédé par des crises de larmes, des ruminations anxieuses, une agitation nocturne.
© Très grande variabilité des symptômes.
© Il peut y avoir des troubles de la vigilance.
© La réalité est mal perçue, parfois considérée comme inquiétante.
© Parfois il y a une impression de dépersonnalisation.
© L'humeur est instable, avec des moments de désespoir et d'irritation.
© Thèmes délirants liés à la naissance et à l'enfant.
ü Sentiment de non-existence de l'enfant.
ü Conviction que le véritable enfant a été remplacé par un autre.
ü Conviction que l'enfant a changé de sexe.
ü Crainte injustifiée de la mort prochaine de l'enfant.
ü Délire d'envoûtement, de possession.
© La mère peut être agressive envers l'enfant (toujours craindre un infanticide très soudain).
© Craindre un geste suicidaire de la mère.
© Diagnostic différentiel.
ü Thrombophlébite cérébrale fréquente après l'accouchement. Cela peut donner un tableau de BDA.
w Céphalées.
w Convulsions.
w Signes neurologiques.
F Traitement.
© Neuroleptiques après l'accouchement.
© Sismothérapie si ça résiste aux neuroleptiques.
© Rechute à court terme très fréquent.
Ä Accès maniaques.
F Très fréquents dans le post-partum.
F Début très brutal.
F Survient presque toujours après deux semaines après l'accouchement.
F Principalement des manies délirantes (agitation intense, hallucinations nombreuses, idées de toute puissance, missions divines, thèmes d'influence, thèmes érotomaniaque et persécution).
F Il y a souvent des états mixtes (éléments maniaques et éléments dépressifs).
Ä Accès dépressifs.
F Ils sont fréquents.
F Ils représentent 40% des hospitalisations en psychiatrie dans les 3 mois qui suivent l'accouchement.
F Signes cliniques.
© Fréquence d'éléments stuporeux.
© Eléments délirants.
© Eléments confusionnels.
© Anxiété liée à l'enfant.
F La personne se sent incapable de se soigner. Elle pense qu'elle va mourir. Il existe parfois des pulsions meurtrières envers elle-même ou le bébé.
F Cela implique une hospitalisation.
F Parfois la dépression est moins dramatique, d'allure hypochondriaque avec une asthénie, un amaigrissement.
F Il y a souvent une résistance aux antidépresseurs.
F Le traitement de choix est la sismothérapie.
Ä Etats schizophréniques.
F Ils sont caractérisés par une dissociation avec parfois des éléments délirants.
F Cela peut démarrer très tôt après l'accouchement ou de façon insidieuse avec un comportement bizarre, un désintérêt pour l'enfant.
F Il existe souvent des états similaires dans le passé où la personne est schizoïde à la base.
F L'accouchement a décompensé une schizophrénie.
F Evolution de la schizophrénie classique : incapable d'assumer le rôle de mère avec un comportement lié à des états délirants.
Ä Données étiologiques.
F Variabilité socio-démographiques.
© Facteurs de risques.
ü Premier enfant.
ü Ne pas vivre avec le père de l'enfant.
ü Accouchement par césarienne.
ü Il faut tenir compte du milieu culturel.
F Vulnérabilité personnelle.
© Des maladies psychiatriques.
ü Psychose maniaco-dépressive.
ü Schizophrénie.
© Risque d'hospitalisation après l'accouchement.
F Facteurs biologiques.
© Les remaniements hormonaux sont importants (en intensité et en durée) autour de la grossesse.
F Facteurs psycho-dynamiques.
© Pour les psychanalystes la cause de la psychose puerpérale est un rejet :
ü Conscient quand l'enfant n'est pas désiré.
ü Inconscient lié à la réactivation des conflits de jeunesse de la patiente.
F Environnement.
© La psychose puerpérale est plus fréquente si :
ü Il y a absence du support social.
ü Il y a une existence de facteurs de stress.
Ä Traitement.
F Le traitement de l'atteinte est souvent la sismothérapie qui est plus efficace et qui agit plus vite.
F Il est important de mettre en contact la mère et le bébé le plus tôt possible.
F Le risque de rechute est important (éviter les grossesses rapprochées).
IV – DEPRESSIONS MINEURES DU POST-PARTUM.
Ä Epidémiologie.
F Cela touche 10 à 15 % des femmes qui ont accouché.
Ä Signes cliniques.
F Dépression qui peut commencer dés la maternité sous la forme d'un post-partum blues ou après le retour à la maison.
F Sentiment d'abattement.
F Crises de larmes.
F Irritabilité.
F Sentiment d'incapacité : la mère se reproche de mal s'occuper du bébé.
F Tout ce qui a trait au bébé énerve la mère ou l'inquiète (consultation du pédiatre).
F Parfois.
© Anorexie.
© Difficultés d'endormissement, cauchemars.
© Désintérêt pour la sexualité.
© Phobie d'impulsion.
Ä Evolution.
F Dans la majorité des cas il y a une amélioration spontanée en quelques semaines ou quelques mois.
F Si cela se prolonge, il faut un traitement.
Ä Circonstances favorisantes.
F Age : dépressions mineures du post-partum plus fréquentes chez les jeunes.
F Antécédents de carences affectives chez la mère.
F Problèmes psychiatriques au cours de la grossesse.
F Perturbation psychiatrique au cours de la grossesse.
F Attitude négative vis à vis de la grossesse (enfant non désiré, I.V.G. discuté).
F Tension affective dans le couple.
F Post-partum blues sévère.
Ä Conséquences sur l'enfant.
F Elles sont nombreuses.
F Le nourrisson éprouve une privation de soins en quantité car les échanges sont peu nombreux, brefs et en qualité.
F Instabilité car la dépression est fluctuante.
F Certaines femmes compensent en donnant beaucoup de nourriture, de sucre.
F Parfois il y a ignorance ou maltraitance du bébé.
Ä Traitement.
F Antidépresseurs.
F Prévoir une psychothérapie axée sur la relation mère – enfant.
F En cas d'hospitalisation, la faire dans un service mère – enfant.
F Dépistage : crèche, P.M.I.
V – DEPRESSIONS DU POST-PARTUM (Avortement).
Ä C'est moins fréquent.
Ä Il y a peu de bouleversement biologique.
Ä Fréquence des hospitalisations en psychiatrie dans les trois mois qui suivent une I.V.G. est cinq fois plus importante que pour un accouchement normal.
Ä Avortements spontanés.
F Réaction dépressive dans 2/3 des cas mais cela dure une semaine.
Ä Interruption volontaire de grossesse.
F Il y a un post-partum blues dans 5 à 10 % des cas.
F Il se manifeste par :
© Des crises de larmes.
© Une tristesse.
© Des regrets.
F Cela dure 2 à 3 jours.
Ä Interruption thérapeutique de grossesse.
F Cela donne exceptionnellement de vraies dépressions.
F Les séquelles psychologiques sont plus lourdes quand la femme n'est pas convaincue de l'utilité du geste.